病历书写 本科.pptVIP

病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写格式与内容 病历书写应特别注意的问题 病历是患者临床诊治经过的完整记录 是临床医、教、研的原始素材 是医疗质量、医疗水平、医院管理的具体体现 是医疗纠纷处理和责任认定的主要依据； 是保险报销和伤害赔付的依据 病历书写是每一位临床医生必须掌握的基本功。 病历涉及的有关法律法规 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》 《侵权责任法》之医疗损害责任 如何写好病历？ ——————遵章行事，真正做到： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写的格式与内容 病历书写应特别注意的问题 病历书写的基本要求 墨水 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水； 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 门诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 文字、语句 应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 采用中文书写病历，不能中文外文混写； 不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 从病史采集中获得的诊断病名须加引号； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 错误修改 病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 书写者 各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。 首次病程记录、抢救记录、麻醉记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由经过本医疗机构注册/合法执业的医务人员书写； 实习人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册/合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。 进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。 上级医师修改 一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。 上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。 病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。 格式 眉栏应逐一填写；无此项目写“—” 因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。 辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，阳性结果用红笔标记 时间记录 统一采用24小时制，用阿拉伯数字记录；如2011-11-02 09：23 入院记录在患者入院24小时内完成； 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病程记录：一般病人2-3天记录1次/；病重至少2天记录1次；病危随时记录，至少每天记录1次。 抢救记录在抢救工作结束后立即/至少在6小时内补记并加以说明。 出院记录在患者出院24小时候内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成 死亡讨论在患者死亡后一周内完成。 门（急）诊病历在患者就诊时完成。 患者知情权与选择权 对按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员。 为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗、手术、实验性临床医疗等. 病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写的内容 病历书写应特别注意的地方 首页一般项目 门诊初次就诊（主诉、简单病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断/印象、处理（实验室检查/辅助检查、治疗） 门诊复诊：简单病史包括前期治疗反映、重点体检，处理。 住院病历 住院病历内容：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书/麻醉记录单、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗