病历与问诊测试.pptVIP

第一站辨证论治 病例摘要：钟某，男性。56岁，已婚，工人，2007 年11月7日初诊。 患者2天前因受凉出现发热，头痛，鼻塞，流涕。 未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢 节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。查体：T： 36.4℃ ，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。精 神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音。舌苔薄白而润，脉浮紧。胸片：心肺未 见异常。 答题要求： 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断请与过敏性鼻炎相鉴别。 考试时间：60分钟 参考答案 一般资料：钟某，男。56岁，已婚，工人，2007年11月 7日初诊。 主诉：发热头痛2天。 现病史：患者于2天前因天气变化受凉后引发发热、鼻塞、 流涕、未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节 酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。现症见：恶寒重， 发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色 白，饮食及二便正常。 既往史：既往体健，无其他病史及传染病史。 过敏史：无药物过敏史。 其他情况：无特殊记载。 体格检查：T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分， BP：130／80mmHg。 一般情况：神清语利，精神可，形体适中，体态如 常。舌苔薄白而润，脉浮紧。 皮肤黏膜：未见异常 头颈胸腹：头颈未见异常，咽部充血，扁桃体不 大，心率70次/分，其他未见异常。 脊柱四肢：未见异常生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：胸部x线片示：心肺未见异常。 西医诊断依据： (1)有天气变化受凉的诱因。 (2)临床症状：发热恶寒，无汗，头痛，肢节酸 重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等。 (3)体征：咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音 清晰，未闻干湿性啰音。 (4)实验室检查：胸部x线片示：心肺未见异常。 西医鉴别诊断：过敏性鼻炎喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，发作多与外界刺激有关，有的伴有其他过敏性疾病。 中医辨病辨证依据： 根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸 重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等，中医诊断为感冒。 患者症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸 重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉 浮紧等，辨为风寒表证。 病因病机分析： 因风寒袭表，腠理闭塞，卫阳被郁，故恶寒重， 发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰 稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧等。 诊断： 中医诊断：感冒 风寒表证 西医诊断：急性上呼吸道感染 治法： 辛温解表 方药： 麻黄汤加减 麻黄6g 桂枝6g 荆芥10g 防风10g 杏仁9g 桔梗10g 甘草6g 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日2次，早晚服。 调护： (1)饮食宜清淡。 (2)避风寒、防外感。 西医治疗原则： (1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。 (2)对症治疗：可用复方阿斯匹林0.5g每日三次。 (3)抗菌药物治疗：合并细菌感染常选青霉素、第一 代头孢菌素或大环内酯类。 (4)抗病毒药物治疗：可选利巴韦林或病毒灵等。 第三站临床答辩 患者，男，54岁，发作性胸部刺痛、伴气短半月。 要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。 参考答案 (一)了解现病史 1．根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变 化、诊治经过以及相关的鉴别诊断. (1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因； (2)了解心胸刺痛、胸闷气短等主要症状的发生、发展、程 度及演变情况； (3)是否有痛有定处，甚至胸痛彻背、或痛引肩背，反复发 作，日久不愈等伴随症状； (4)结合中医十问了解目前疾病的情况。 2．诊疗经过 (1)是否到医院诊治?是否做过心电图、24小时动 态心电图、心脏超声等检查? (2)用过何种药物治疗?如何用法?效果如何? (