二：20101206南京二院讲课.pptVIP

自身免疫性肝病 分 类 自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征 自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH) 定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病 发病率：170/100万 无明确性别比例 AIH-临床表现 女性多见（70%） 隐袭起病，慢性迁延性病程 类似病毒性肝炎症状（低热、乏力、纳差、厌油、右上腹隐痛等） PE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征 有时伴SLE、SS或甲状腺疾病 肝酶：ALT、AST升高明显 高γ球蛋白血症，IgG升高明显 自身抗体： I型：ANA和/或抗SMA阳性，可能与P-ANCA有关 II型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性 III型：抗SLA/LP阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性 注：抗肝肾微粒体抗体：anti-LKM-1；抗可溶肝细胞抗原抗体：anti-SLA；抗肝胰抗体：anti-LP 淋巴细胞性碎屑样坏死 门管区周围肝炎 肝硬化形成 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 血转氨酶升高 病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 嗜肝病毒感染和药物性肝炎 SLE PBC、PSC 激素和免疫抑制剂 强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持 硫唑嘌呤50-100mg/d CysA 肝移植 疾病活动情况： AST正常值5-10倍以上 Y球蛋白正常值2倍且持续增高 急性病程 肝硬化迅速进展 病理： 桥接坏死、纤维隔形成、再生结节 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC) 定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。 发病率：40-150/100万 女：男＝10－20：1，常见于中老年女性 发病机制：研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升，可能与细菌感染后交叉抗原引起的变态反应有关 早期：嗜睡、瘙痒 晚期：黄疸 骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、胃肠出血、腹水等 可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺炎(25%)等 体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等 注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位 肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 AMA（敏感性和特异性均90%），特别是AMA-M2 AMA-M2的意义：高度特异（97%） AMA-M2亚型在PBC病程早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性。Metcalf等对29例AMA-M2阳性但肝功能正常患者进行肝穿刺病理研究，发现27例病理表现提示或符合PBC，经过18年的随访研究，76％患者在2年内出现PBC临床症状，83％患者在5年内出现肝酶升高 肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管 早期非化脓性破坏性胆管炎 晚期肝硬化 （1）肝功能正常无症状期 （2）肝功能异常期 （3）症状期 （4）失代偿期 中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是M2亚型阳性 肝穿并非必要 AIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主，可重叠 PSC临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆管串珠样改变 肝结节病：PBC的ACEI可升高 相同点：二者密切相关 1、均在中年女性多见 2、二者相互高伴发率 3、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病 4、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病 不同点 ： 1、抗体谱不同 2、单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者则以IgM升高为主 3、治疗反应不同 4 、发病机制 Skupouli对300例SS患者进行研究，有7%的出现发热、肝掌、黄疸和/或肝酶（ALP、GGT、AST等）的升高，用免疫荧光法，6.6%的患者血清AMA为（＋），其中92%AMA（＋）的患者经肝穿证实为PBC I期。 自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis） 约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床、生化及组织学特征，但是AMA（－），称为抗线粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎 AMA（－）的P