肺癌规范治疗2.pptVIP

2007年肺癌诊断治疗规范解读 西南医院呼吸科 杨和平 肺癌诊断 肺内病变的定性、定位 肿瘤分期 临床诊断：必须依据临床表现、各种影像学结果综合分析，最后确诊必须取得病理组织学或细胞学结果的证据 综合选择诊断手段时应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行 肺癌的基本诊断步骤 基本诊断措施 年龄＞45岁、吸烟指数＞400年支的男性为高危人群，建议每年至少一次肺部体检 超过两周经治不愈咳嗽伴血丝痰应高度怀疑 肺结核纤维结节病灶应每年追踪检查，如增大应考虑瘢痕癌的可能 近期出现上腔静脉综合征，头痛、头昏、恶心，骨痛伴血AKP升高，皮下多发结节患者 确诊病人，应进行Karnofsky或ECOG行为状态评分 肺癌的基本诊断步骤 胸正侧位片 常规、基本的检查方法，约5%~15%的无症状患者单凭X线检查发现病灶 痰细胞学检查 简单、非创性，可早于影像学发现肺癌 隐性肺癌 纤支镜检查 中心型肺癌重要常规方法，尤其是临床怀疑Ⅰ~ⅢA病例；活检、灌洗（周边病变）、纵隔穿刺、血卟啉荧光定位 肺癌的基本诊断步骤 针吸细胞学检查(Transthoracic needle aspiration,TTNA) 常规检查、细胞学和纤支镜未能确诊 早期病变，TTNA应限于不愿意接受手术或有手术禁忌症者 有创，引起出血、气胸、针道种植可能 术中快速冰冻切片检查 直径＜3cm，肺外周的结节性病变成为肺部孤立的结节性病变(solitary pulmonary nodule,SPN） 年龄＞45岁，60%以上的SPN为恶性，直径＞1cm时，80%以上的SPN为恶性 SPN,无手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查+术中快速冰冻切片检查 怀疑为转移的淋巴结、皮下结节 针刺细胞学检查或切除活检 肺癌的分期诊断 经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查 评估肺癌胸内侵犯程度及范围，肺癌分期不可替代 优于胸片，更早发现＜1cm的隐蔽病灶 临床诊断为肺上沟瘤行脊柱+胸廓入口的MRI检查，了解锁骨下动脉、椎动脉与肿瘤的关系 肺癌的分期诊断 对影像学上最小径＞1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查 气管旁、隆突下、主动脉窗淋巴结 下纵隔淋巴结为纵隔镜检查盲区 局部晚期NSCLC分期检查项目，常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨扫描 NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺 临床ⅢB期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查 肺癌的分期诊断 临床分期为局部晚期NSCLC，有条件的医院，建议开展PET或PET/CT全身检查的临床研究 正电子发射体层扫描(potron emission tomoraphy,PET)是20世纪90年代发展的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和癌细胞对荧光脱氧葡萄糖的代谢不同而有不同显像、既能定位又能定性地检查 主要用于肺内良恶性病灶鉴别、排除胸内淋巴结和远处转移、放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织的鉴别。敏感性84%~93%，特异性88%~93%，假阴性7%~8%，假阳性10%~16% 临床ⅢA期NSCLC，PET全身检查可能会改变治疗策略的制定 价格昂贵，普及程度小 肺癌的分期诊断 有胸水的病例，可行胸腔穿刺抽胸水离心沉淀涂片找癌细胞（胸膜活检） 临床Ⅳ期肺癌，只有在怀疑有脑转移和骨转移时，才进行脑部CT增强扫描或MR检查及ECT检查有条件的医院可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后及对治疗应答的肿瘤标志物 在开始治疗前，应明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，同时也应明确分期 肺癌WHO病理学诊断和UICC分期 肺癌组织病理学诊断（2004年WHO公布） 肺癌的细胞学诊断：3级分类法 未见癌细胞（阴性） 可疑癌细胞 找到癌细胞（阳性） 肺癌的UICC分期(TNM分期，1977修订公布） 1. 原发肿瘤（T）分期 T0：无原发肿瘤证据 Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或纤支镜检查未发现病灶 Tis：原位癌 国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期 1. 原发肿瘤（T） T1：肿瘤≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤未累及叶支气管以上 任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁即使累及主支气管也定义为T1 T2： 肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤≥3cm；累及主支气管，但距离隆突≥2cm；浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，但未累及全肺 T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述之一者， 直接累及胸壁(肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包；肿瘤在支气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张 T4：任何大小肿瘤已直接侵犯下述结构之一： 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体；恶性胸水或恶性心包积液（如果未找到癌细胞、非血性和非渗出性胸水不影响分期