头晕诊断5项临床精华.docVIP

头晕诊断5项临床精华 2014-11-22?医学界神经病学频道 作者：李焰生 来源：医脉通 症状界定：正确诊断的前提 头晕是非特异的症状，受文化、教育、语言及个体经验的影响，患者对其描述会各式各样，医生在问诊时须使用结构性问询方式，并适当加以引导，尽可能获得准确描述。若患者确实难以描述，则采用选择问答的方式来帮助判定。 自1972年，医学界统一将头晕分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻感4种不同的症状。眩晕是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障碍；晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥；失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科、精神科等的疾病有关；头重脚轻感最无特异性，有头或身体浮动感，亦可为漂浮感，病因多样（图） 图 头晕患者的症状划分 可见，只有正确界定了眩晕或非特异性的头晕症状，医生才能开展诊断和鉴别诊断，否则将发生整个诊断方向的错误。 仔细问诊：正确诊断的关键 多项临床研究证明，正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可鉴别90%患者的症状是特异性眩晕或非特异性头晕，亦可明确70%～80%的眩晕病因。在明确为眩晕或非特异性的头晕后，须完整了解患者眩晕或头晕的临床特征。对此类患者的问诊，应特别注意6个方面（表）。 对于非特异性头晕患者，应特别关注患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。 临床医生只要掌握上述不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史询问，就能对绝大多数患者做出正确诊断，而这是任何辅助检查手段无法获得的。 了解病因：正确诊断的保证 头晕病因涉及多系统，故要求各科医生须具备多学科的知识，对涉及眩晕或头晕的多学科疾病有必要的掌握，减少诊断错误。 临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因，而不能仅对本专业疾病有所了解。只有明确哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。 对比国内外研究结果发现，前庭周围性病因[包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病]和精神障碍性病因是最主要的头晕病因，前者是眩晕的首要病因，后者是非特异性头晕的首要病因。在我国，前庭周围性和精神障碍性病因所占比例高于国外资料，原因在于我国缺乏完善的全科医疗系统，大量BPPV和精神障碍性头晕患者未能得到及时正确的诊断，进而导致其在三级医院专科门诊中的诊断比例较高。 表 头痛患者问诊要点 针对性检查：正确诊断的支柱 临床医生应对患者行必要的体格检查。尽管在门诊无法开展完整的体检，仍应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉和听觉等。对眩晕患者或有体位相关性头晕者均应进行迪克斯-霍尔派克（Dix-Hallpike）检查；对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定；对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查，特别推荐磁共振成像（MRI）检查而非CT检查，因受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变。 相反，如果临床医生不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。许多临床错误诊断的根源是没有很好地问诊而过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。 更新知识 ：正确诊断的源泉 尽管确诊的头晕、眩晕患者数量众多，但仍有相当数量的患者未及时得到正确诊断，部分患者甚至长期不能确诊。因此，临床医生一方面应以科学的态度实事求是地予以症状学诊断，绝不随意地做出病因学诊断，另一方面又要不断更新知识，提高头晕诊断水平。  BPPV诊断率明显提高 近年，有关头晕病因的研究取得很大进步，相关概念、诊断发生明显变化，值得各科医生重视。例如，随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因。10年前，我国很多医生不知道BPPV，也很少有医生诊断该病，但自神经科医生学会诊断后，许多医生可以诊断数百例BPPV。这并非表示该病在我国流行，只是反映我们长期以来缺乏对该病的认识。  淘汰“垃圾桶式的诊断 我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕或眩晕诊断为椎基底动脉系统供血不足（VBI），但国际缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，我国专家共识也建议VBI归为后循环系统TIA。希望广大医生积极学习，尽快淘汰这种“垃圾桶”式的诊断。此外，因颈性眩晕缺乏准确定义和可靠诊断标准，目前国际上亦不再推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。 ■小结 头晕或眩晕的正确诊断主要依据于临床，依据临床医生对头晕症状的