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病案质量管理 简论 病案质控 质控的内容包括：书写质量控制和档案质量控制。 档案质量反映病案的管理水平及服务水平。 书写质量反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。 质控的流程包括：过程质量控制和终末质量控制。 从管理学角度讲：书写质量≈主要依靠过程质量控制； 档案质量≈主要依靠终末质量控制。 病历档案质量控制 档案管理的狭义概念：包括对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档、借阅/复印、再归档、完整无缺地长期保存等工作。 病历书写质量控制 病案书写质量质控可分为两部分 即形式（格式、结构）质控和内涵质控。 前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案管理人员完成。 后者需要有较好的临床背景，能够读懂病案内容，具有判断医疗合理性能力的医务人员来完成。 病历书写质量控制 本次病历质控要点 告知模板优化 包括格式与内涵的全面优化 宪法及宪法性法律＞其它法律 专门法＞普通法 法律及司法解释＞行政法规＞部门规章 后法＞先法 告知的法律依据 一、法律效力与法律位阶问题 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明