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帕金森病诊疗及其进展 陈彪 首都医科大学宣武医院 帕金森病的临床表现及病理特点 帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失 （ 50 － 70％ ）以及胶质细胞增生。 路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体 ，周围呈晕轮状。含大量突触核蛋白 。 纹状体多巴胺含量显著减少（ 80－ 99％ ）。该 生化异常与临床症状的严重程度成正比。 进行性多巴胺神经元变性和死亡 。 帕金森病Braak病理分级 帕金森病临床前期持续时间 帕金森病诊断时已有50%的黑质多巴胺能神经元死亡， 纹状体多巴胺水平已下降80%。 病理研究估计临床前期大约为 5到 13年 DAT 和 FDOPA 影像学研究估计大约为 4 到15年以上 帕金森病的诊疗现状 诊断主要依靠病史及体格检查 诊断缺乏客观依据 不能早期发现临床前期帕金森病患者 不能监测疾病的进展 没有评测神经保护性治疗疗效的客观指标 早期的非特异临床表现 帕金森病的临床特点 静止性震颤 运动迟缓 肌张力增高 姿势平衡障碍 原发性震颤的鉴别 运动迟缓的具体表现 一般性表现： 动作启动困难 自主动作变慢、幅度变小 重复动作易疲劳 做序列性动作困难 不能同时做多个动作 僵住 姿势平衡障碍 慌张步态 病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或向后倒。 后拉试验 提示疾病已进入中晚期 帕金森病的非运动症状 精神症状： 抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状： 便秘，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿 障碍，流涎。 感觉障碍： 麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍 定义 帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。 帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。 继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。 帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。 提示帕金森叠加综合征的症状和体征 无静止性震颤 左旋多巴治疗效果差 小脑和植物神经功能障碍 眼球共视运动障碍 神经行为功能障碍 帕金森病的临床诊断标准 存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头 两项其中之一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。 没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位 性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。 症状的非对称性、对左旋多巴治疗有效 确诊依赖于病理诊断 PD治疗目的 改善病人的运动和非运动症状 提高病人的日常生活能力 减少药物治疗后的并发症 治愈疾病 帕金森病治疗方法 药物治疗 抗胆碱能药物：安坦 促多巴胺释放药物：金钢烷胺 左旋多巴类制剂：美多巴、息宁 多巴胺受体激动剂：溴隐停、协良行、泰舒达、普拉克索（森福罗） B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、司吉宁 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：柯丹 脑保护剂？：Vit E、CoQ10 外科治疗 毁损术（苍白球或丘脑） 脑深部刺激术（DBS） 干细胞治疗 基因治疗 多巴胺的合成和代谢 一、多巴胺受体激动剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：直接作用突触后多巴胺受体。 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作和瓣膜损害是值得注意的副作用。 泰舒达缓释片50mg—药代动力学 吸收: 口服后吸收迅速 相对生物利用度: 82% 血浆峰值时间: 用药后1小时 血浆半衰期: 6.9小时 代谢: 经肝脏彻底代谢 排泄: 经尿液排泄 LD50: 800-1600mg/kg(猴子,口服),远远 超过临床应用剂量 致畸作用： 30倍剂量动物试验，未见任何致畸作用。预防起见 ，孕妇禁用 泰舒达缓释片治疗帕金森病的一线药物 单药治疗: 1 － 3 片/天 二、单胺氧化酶B抑制剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。 使用：司吉林(seleegiline) 5-10mg, 两次／日。 Rasagiline 长效不可逆抑制剂 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。 三、左旋多巴制剂 左旋多巴合并多巴脱