急性心力衰竭的规范化治疗.pptVIP

急性心力衰竭的规范化诊治 无为县医院內五科 邢安 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭是指:心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种临床综合征。 这样的定义使急性心衰覆盖了更为广泛的患者人群。成为最常见的心脏急症。 急性心衰分类 一.急性左心衰 1.慢性心衰急性失代偿 2.急性冠脉综合征 3.高血压急症 4.急性心瓣膜功能障碍 5.急性重症心肌炎 6.围生期心肌病 7.严重心律失常 急性心衰分类 二.急性右心衰 1.右心室梗死伴急性右心衰竭 2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性心衰分类 三.非心源性急性心衰 1.高心排血量综合征 2.严重肾脏疾病 3.严重肺动脉高压 4.大块肺栓塞 急性心衰的诊断和评估 一.呼吸困难程度 1.无呼吸急促 2.轻微呼吸急促 3. 中度呼吸急促 4.严重呼吸急促 5.极重呼吸急促 注意：非严重或极重呼吸急促者应进行端坐呼吸实验。平卧120秒后重新评估！！ 急性心衰的诊断和评估 二.辅助检查 1.胸部X线检查：可显示肺淤血和肺水肿等。 2.UCG：间接测量肺动脉压、左右心室充盈压、有无瓣膜病变等、EF值。 3.动脉血气分析：评价氧含量和肺通气功能。 4.床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标。 急性心衰的诊断和评估 三.BNP价值 根据病史、体格检查和胸片不能确诊的患者，BNP有一定的价值。 BNP能反映室壁张力和左室负荷，只要存在心肌细胞的牵张，BNP就可以升高，升高的程度与急性心衰的病情严重程度相关。 BNP诊断AHF的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为90%、76%、79%和89%。 BNP＜100pg/ml，可能性不大；100- 400pg/ml，不能确定；＞400pg/ml,可能性大 BNP与心衰无关的升高或降低 升高：脓毒症；肺动脉高压；老龄；肾功能不全；房颤；肺栓塞。 降低：肥胖患者。 急性心衰的临床程度分级 临床程度分级法赖以评估的主要指标有两种：皮肤的干湿冷暖和肺部是否有啰音。前者可以反映末梢循环和组织脏器灌注的状况，后者可以评估是否存在肺淤血或肺水肿。 I级：皮肤干暖，无肺部啰音。 II级：皮肤湿暖伴肺部啰音。 III级：皮肤干冷伴肺部啰音。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。 急性心衰不良事件监测指标 尿素氮或肌酐升高 低钠血症 心电图有缺血表现 利钠肽水平升高 肌钙蛋白水平升高 收缩压降低 急性心力衰竭诱发因素 心脏容量超负荷 严重感染 慢性心衰患者药物治疗依从性差 急性严重心律失常 心肌缺血，包括无症状性心肌缺血 心衰主要症状出现前的早期表现 无明显原因的严重疲乏和运动耐力降低 心率较前增加15-20bpm 睡觉需要高枕卧位 夜间阵发性呼吸困难 听诊有舒张期奔马律 两侧肺底少量细湿啰音 急性心衰的一般处理 1.体位：应半卧位或端坐位，双腿下垂。 2.四肢交换加压。 3.吸氧：可采用不同的方式尽早采用。 4.控制出入量：保持每天负平衡500ml/d,严重肺水肿可负平衡至1000-2000ml/d，甚至达3000-5000ml/d。但应注意电解质和血容量。 5.吗啡：无持续低血压、休克、意识障碍、COPD者，3.0mg缓慢静脉注射，必要时重复。 6.氨茶碱：可静脉滴注，以解除支气管痉挛。 AHF的临床分类和处理原则 AHF的临床分类和处理原则 AHF伴或不伴高血压的预后 一旦症状缓解，伴高血压的AHF患者60-90天的死亡率远低于血压正常的患者。 AHF合并疾病的处理 感染：进行性急性左心衰易合并感染，通常是呼吸道、泌尿道、败血症或院内革兰氏阳性球菌感染。CRP升高和患者一般状况下降可能是感染的唯一征象，可以没有发热。建议常规进行血培养。 血糖：急性左心衰伴有代谢异常，常有高血糖，应使用胰岛素控制血糖在7.8-10mmol/L。 能量：常出现能量缺乏和负氮平衡，与肠道吸收减少导致热量摄入减少有关。应进行监测保证能量和氮平衡。 肾功能：常出现心肾综合征，必须严密监测肾功能，选择合理措施保护肾功能。 急性心力衰竭的动态评估 呼吸困难是否好转 肺部啰音是否减少或消失 低心排血量和低灌注状态是否改善 BNP是否较基线水平降低30%-40% 谢谢 临床表现 发生率 临床体征 目标和治疗 收缩压＞160mmHg ~25% （胸片/临床）肺淤血伴或不伴体循环淤血，很多患者为EF正常的心衰 目标：降压，利尿 治疗：扩血管和利尿 血压正常或轻度升高 ~50% 症状逐渐出现（几天或几周时间），有体循环淤血的表现。晚期HF患者胸片中淤血表现不明显 目标：体液管理 治疗：袢利尿剂，加或不加扩血管药物 低血压（收缩