糖皮质激素的合理应用201464.pptVIP

糖皮质激素类药物临床应用指导原则 一、管理要求 1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素； 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定； * 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定； 4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。 二、落实与督查 1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系； 2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作； 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 * 病例分享 案 例 A 2011年1月6日患者因“全身发疹伴痒3天”至外院，诊断：药物疹、上呼吸道感染，予强的松5mg，tid口服 1月8日患者至我院皮肤科急诊，予得宝松一支肌注，续服强的松； 1月9日复诊，予强的松4片，处理：尤金、奥克等口服 1月12日复诊，予尤金（2片，bid口服） 2012年8月患者在外院CT：双侧股骨头无菌性坏死可能，骨密度测定：骨量减少 2013年3月患者诊断“双侧股骨头缺血性坏死”在外院治疗。 得宝松每支含二丙酸倍他米松按倍他米松计为5mg和倍他米松磷酸钠按倍他米松计为2mg， * 市医学会鉴定结果：三级丙等医疗损害 轻微责任 分析意见： 诊疗问题：患者服药后出现皮疹的病情符合“药疹”的诊断，在皮疹症状尚未控制情况下，有激素使用和加量指证。医方应用药物的医嘱剂量和疗程为中小剂量短期的使用，总体较合理； 存在问题：患者在1月8日使用得宝松肌肉注射后，医方仍嘱“继续服用强的松”，1月9日医嘱“甲强龙片”，未明确告知停用“强的松”，存在药物的短期叠加，不符合激素类药物的常规用法； 医方在医疗活动中存在激素使用短期叠加的医疗过错，不排除与患者髋部运动功能障碍存在一定的因果关系。 推定过错! * 案 例 B 2011年9月16患者因“反复下肢无力1年”入神经内科，经脑脊液检查，诊断：脊髓脱髓鞘疾病； 9月21日予甲强龙500mg冲击治疗 9月27日减半量，10月14日再减半量 10月15日出院，出院医嘱：甲强龙60mg，qd，一周减量一片 2012年1月18日门诊随访：目前症状平稳，但发现右下肢放射痛 2月15日随访记录：右踝扭伤1天，右下肢关节不适3周 4月17日外院MRI示：右侧股骨头无菌性坏死 * 市医学会鉴定结果：不属于医疗损害 分析意见： 医方诊断、治疗符合原则，给予糖皮质激素治疗（先冲击后减量）符合该疾病治疗原则，不存在过错； 股骨头坏死为激素治疗难以完全避免的不良后果，其发生与患者个体差异有关； 医方对患者不适主诉不够重视，门诊随访时已主诉“右下肢放射痛”，但未引起重视，未进一步检查以明确疼痛原因，存在一定欠缺。 2010年实行的《侵权责任法》法律实践： 存在欠缺，亦要承担赔偿责任。 * 案 例 C 2011年1月21日患者因“全身皮疹3天”至皮肤科急诊，诊断药疹； 1月22日复诊予甲强龙40mg静滴2天； 23日-25日复诊予甲强龙40mg静滴2天； 28日复诊，甲强龙40mg静滴2天； 30日复诊，甲强龙40mg+尤金3片（12mg)*3天 2月2日甲强龙静滴32mg+尤金3片*3天 2月5日甲强龙32mg+尤金1片*4天 2月9日起口服尤金4片/天，3月12日停药 2012年1月X片：腰椎轻度退行性改变，骨盆退行性改变 2012年8月MRI：双侧股骨头缺血性坏死。 * 市医学会鉴定结果：不属于医疗损害 分析意见： 治疗符合原则，医方在使用非激素类药物治疗效果不佳的情况下，有使用糖皮质激素（甲强龙）的指证，剂量和疗程符合治疗原则； 2.医方在1月23日门诊后医嘱仅告知“随访”，但未告知具体随访时间，存在欠缺。 2010年实行的《侵权责任法》法律实践： 存在欠缺，亦要承担赔偿责任。 * 医疗风险如何防范？ 做好激素使用前的告知，谈话谈透彻，使患方充分理解； 用量用法应符合诊疗常规及原则； 避免糖皮质激素药物的叠加作用； 尤其关注大剂量冲击治疗患者（重点科室：皮肤科、神经内科、风湿免疫科、肾病科等） 关注激素治疗后的随访：主诉、辅助检查等。 预防用药举例（一） 质子泵抑制剂（PPI） 预防消化性（应激性）溃疡及出血（PPI） 糖皮质激素（30mg/d） 非甾体消