黄斑水肿证治思考提纲.pdfVIP

参考文献 1．陈大颖，刘静霞．视网膜色素变性的中西医治疗进展．2009中西医结合眼科国际学术交流会论文集，2009，92—94 2．陈大颖，刘静霞冲西医结合针药并用法治疗视网膜色素变性的疗效研究．第八届全国中医中西医结合眼科学术交流 会论文汇编，2009，295—302 黄斑水肿证治思考提纲 罗旭异吴宁玲 中国中医科学院眼科医院眼科(100040)通讯作者：罗旭舁 黄斑水肿不是一个独立的疾病，而是眼部检查尤其是OCT检查可见的一种客观体征，可以见于 糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等多种眼病之中，其治疗颇为棘手，属 于眼科难治性疾病之一。眼底镜下所见黄斑水肿包括黄斑弥漫水肿、黄斑囊样水肿以及视网膜色素 上皮／神经上皮浆液性或渗出性脱离所引起者，与《金匮要略》所论湿病、水气病、痰饮(广义) 相关。 现代医学治疗目前有两类药物，一是类固醇药物，如曲安奈德(triamcinolone 璃体腔注射治疗黄斑水肿虽然经济有效，但高达41％的患者眼压升高，并可能并发白内障甚至眼内感 染。更主要的是临床观察TA治疗黄斑水肿效果不持久，极易复发，复发之后更加难以治疗，而且很 多时候TA的短期效果也难满意。孙兴怀教授认为该药在不久的将来可能会被淘汰。 endothelial 另一类是抗血管内皮生长因子(vascular growth 费用绝非普通患者所能承受，而Bevacizumab尽管便宜很多，却由于其适应症是结肠和直肠恶性肿瘤， 治疗会对视功能损害产生远期影响。此外，玻璃体腔反复注射的侵袭}生给药方式引起眼内感染的危 险不容忽视；而需要终生治疗，由此引起的依从性问题也值得关注，因为患者一旦中断治疗，病情 势必反复。 落后的临床现状呼唤先进的理论指导，中医经典具有强大的生命力，历久弥新，温习经典理论相 信会对我们的临床以很多有益启示。下面是一些不成熟思考的提纲。 首先是黄斑水肿的病位问题。黄斑水肿发生于眼底黄斑部位，其脏腑归属，陈达夫教授根据《素 问·金匮真言论篇》：“中央黄色，入通于脾”和《素问·阴阳应象大论篇》：“中央生湿，湿生土， 土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色 为黄”的理论，结合黄斑所在解剖位置和现代眼底检查所见黄斑色泽及形态，认为黄斑属脾当无异 议。《素问·至真要大论篇》：“诸湿肿满，皆属于脾”，所以黄斑水肿从脾论治天经地义。 第二，黄斑水肿涉及的主要脏腑问题。《素问·水热穴论篇》：“黄帝问日：少阴何以主肾?肾何 以主水?岐伯对日：肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也。少阴者，冬脉也。故其本在 肾，其末在肺，皆积水也。”《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”清·邹澍《本经疏证》日：“饮入于胃， 分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”，“水者，节制于肺，输引于脾， 敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”表明水肿在脏主要涉及肺、脾、肾，在腑主要涉及三焦和膀胱。 第三，《素问·至真要大论篇》：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，“诸转反戾，水液浑浊，皆 属于热”。对视网膜色素上皮／神经上皮下积液引起黄斑水肿的寒热辨证有一定启示。视网膜毛细血 管内皮细胞紧密连接功能障碍导致液体渗漏到视网膜神经上皮或色素上皮下，轻者清稀，为浆液性， 重者含有蛋白质等物质，为渗出性，则浑浊。黄斑水肿轻者属寒，重者属热7 ．194． 第四，《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈堇，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其 形，开鬼门，洁净府，精以时服。”论述了因阳气阻遏，津液运化失常而致水肿的病机及其治疗原则 和方法。至今仍可移用作为黄斑水肿的治疗指南。 第五，《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃 愈。” 《金匮要略·痉湿喝病脉证治》：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。” 对治疗黄斑水肿的指导意义，麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加石膏汤等汗法方剂的运用是否有所 忽略。麻黄在眼科的应用问题以及黄煌教授倡导的麻黄体质有助于我们正确运用麻黄。 第六，《金匮要略·水气病脉证并治》：“经为血，血不利则为水，名日血分。”唐容川《血