颈部坏死性筋膜炎的诊断与处理.pdfVIP

颈部坏死性筋膜炎的诊断与处理 南京医科大学第三附属医院耳鼻咽喉科王顺林 第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科张速勤李兆基 1资料与方法 1．1临床资料 本组5例，男4例，女l例，年龄45～78岁，平均69岁，发病前均有疲劳、受凉、 感冒、咽痛史，2侧以急性会厌炎．会厌脓肿，梨状窝脓肿起病，2例以扁桃体周围脓肿、 急性会厌炎起病，另1例以上感、牙痛起病：糖尿病史者2例，4例高龄患者均在70岁以 上，2例伴有呼吸困难，均以急诊收入院。检查：除口咽、喉咽部体征，均发现下领颈部 肿胀，皮肤充血、压痛明显、触之坚硬，波动感不明显；体温38℃～40℃，白细胞正常～ 26．1G／L。MRj示颈前部疏松结缔组织弥漫性感染。电子喉镜发现杓区、会厌红肿，梨状窝 大量积脓。超声波示舌骨至胸骨上窝、气管前、咽侧深部有较大脓腔。仅一例颈部穿刺抽 出大量脓液。诊断：颈部坏死性筋膜炎。 1．2治疗方法 (1)患者门急诊已给予对症处理，大剂量抗生素，扁桃体脓肿切开引流；入院后会厌 脓肿切开引流，电子喉镜下梨状窝脓液吸引；全身及局部症状无明显缓解。1例颈部穿刺 抽出大量脓液。 (2)2例于入院后次日，3例于入院后2日急诊在全麻下行颈部切开引流，坏死组织清 除术；1例采取“工”形皮肤切口；4例颈部大“u”形皮肤切口，沿胸锁乳突肌前缘切开， 下达胸骨上窝，上至下颁角下方；翻起皮瓣见深筋膜层及肌筋膜间隙大量积脓，肌筋膜广 泛坏死，部分变黑、气管周围有大量臭脓，脓腔有分隔，脓量约150ml；2例梨状窝咽漏， 梨状窝粘膜坏死，附有假膜；术中彻底清除坏死组织、去除分隔；脓腔用双氧水、含氯石 灰硼酸溶液、新霉素液反复清洗创面；术腔放置烟卷引流；1例行气管切开，放入带气囊 套管，5例病例术后伤口均开放。细菌培养：链球菌、肺炎克蕾伯菌、D群肠球菌各l例， 余2例细菌未生长。 r3)术后加强换药，每天2次；加强气管切开术后护理，联合应用抗生素。糖尿病酮 症酸中毒、偶发室性早博，内科协助处理。 2结果 术后lO天～20天，创面肉芽红润、清洁、触之易出血，细菌培养未生长，于全麻或 局麻下行二期缝合；放置负压引流管，继续换药，5例均抢救成功，痊愈出院。 3讨论 坏死性筋膜炎常起因于咽喉感染、扁桃体周围脓肿、牙源感染、头颈部外伤后等，但 颌骨的下领舌骨肌嵴之下，牙根感染时能穿过口底的下颌舌骨骨膜，侵入颌下间隙而发生 蜂窝织炎。由于各肌膜间隙相互延续，炎症可沿下颌舌骨诸肌膜间隙进入咽旁间隙、咽后 f司隙、颈前间隙等。近年已证实坏死性筋膜炎为多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或 兼性厌氧菌协同致病i同时由于筋膜本身无血管，乃是其易被孤立侵犯和导致感染迅速扩 散的原因，厌氧菌感染时尤甚。本5例，应用大量抗生素后脓液细菌培养，3例细菌生长， 2例细菌未生长。 坏死性筋膜炎局部表现因部位及病变的深广度不同而异。早期原发感染部位症状轻微， 可有局部疼痛、牙痛、咽喉痛等，可有轻度发热、局部皮肤表现不明显，轻度红肿、疼痛， 颈侧淋巴结肿大；也可出现持续高热，白细胞增高，领F区、颈前区皮肤明显充血肿胀， 触之坚硬如板，压痛明显；感染侵犯舌下间隙与颌下间隙时，口底肿胀，舌上抬，舌后坠； 如病情发展，颈部下颁下区水肿加重，可致舌向上和向后进一步移位而发生窒息；也可在 24—36小时迅速发展累及皮肤，出现边界不清的不规则红斑、压痛，继之皮肤色泽变暗， 育灰暗色大疱或水疱形成，因皮神经坏死出现皮肤麻木，感觉消失，72小时内皮肤转变为 兰黑色、坏死。亦可因患者年老体弱反应差，颈前皮肤松驰，触痛及波动感不明显；体温， 向细胞计数可在正常范围。 颈部MⅪ及超声可示疏松结缔组织弥漫性感染或脓肿形成，颈部穿刺抽出大量脓液。 电子喉镜检查发现杓区、会厌红肿，会厌谷及梨状窝大量积脓。若感染不能及时控制，可 进一步扩散进入纵隔。MIu有助于临床早期诊断、精确确定病变范围和早期发现并发症， 如纵隔炎、心包炎、颈静脉血栓等。Klabacha将坏死性感染根据侵犯组织深度分类：I型限 丁|表皮、II型达真皮，III型至深、浅筋膜层，Ⅳ层侵及肌肉。NF为III型感染，早期极少 侵及皮肤和肌肉，但如果治疗不及时，感染可迅速扩散至皮下组织、皮肤甚至肌肉。皮下 供血的血管产生血栓引起皮肤坏死，而肌肉血供来自深层，供血较好，受侵犯较少，但严 重感染出现筋膜广泛坏死侵犯周围结构时，常可出现肌肉坏死，并引起全身中毒症状和危 及生命的并发症。 一旦诊