耐药与恰当治疗.pptVIP

恰当的治疗 治疗时机---早期治疗 广谱 杀菌力强 对酶稳定 细菌对抗生素耐药的机制 改变细胞膜的通透性或主动泵出 改变抗生素的作用靶位 产生灭活酶和钝化酶 Antibiotic interactions with gram negative organisms 肠杆菌科细菌对?内酰胺类耐药的主要机制 产生?-内酰胺酶 质粒介导的超广谱?-内酰胺酶（ESBLs） TEM、SHV、OXA 染色体介导的 I 型酶（type I β- Lac） AmpC ESBLs 特点 ?主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等 肠杆菌科细菌产生 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 沙雷菌属 沙门氏菌 变形杆菌 ESBLs 特点 ?由普通?-内酰胺酶TEM-1,TEM-2, SHV-1突变而来 ，对三代头孢菌素及氨曲南均不敏感，抑菌圈降低 ?能被酶抑制剂所抑制,克拉维酸可使抑菌圈扩大 ? 是一类由质粒介导的b-内酰胺酶 ?能水解氧亚氨基b-内酰胺抗生素 氧亚氨基b-内酰胺抗生素（oxyimino b-lactam） 三代头孢菌素如头孢他定（CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢噻肟(CTX)； 单环酰胺类抗生素如氨曲南（ATM）； 四代头孢菌素中的头孢吡肟。 ESBLs 检测 表型检测 常规药敏试验：纸片法，稀释法 双纸片扩散法 特殊试验：Etest 仪器（Vitek、MicroScan） 等电点测定 ESBLs 治疗原则 ?对严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南) ? 对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素 ESBLs 治疗原则 ? 可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂， 但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株， 酶抑制剂疗效不好 ? 可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦）， ? 避免使用青霉素及三代头孢类抗生素 ESBLs 爆发流行 国外多起爆发流行的报道 国内也有爆发流行的发生 重点病房：ICU、儿科及肿瘤病房等 原因：三代头孢类抗生素的广泛应用 机体抵抗力降低 ESBLs耐药质粒传递 AmpC 特点 ? 诱导性 ? 染色体或质粒介导 ? 第三代头孢菌素和单环类抗生素耐药 ? 对酶抑制剂不敏感 ? 对头霉素耐药 ? 治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素 革兰阴性杆菌ESBLs与IB比较 ESBLs IB 编码基因位于质粒 常见于大肠,克雷伯 -肠杆菌科 酶抑制剂部分有效 碳青烯类最有效 三,四代头孢等B-内酰胺类--临床无效 水解青霉素，头孢菌素 编码基因位于染色体 常见于阴沟,沙雷,假 -单胞菌等 酶抑制剂无效 碳青烯类最有效 四代=敏感:高剂量有效; =耐药:去阻遏高产酶 诱导性头孢菌素酶 频繁使用第三代头孢菌素将对临床致病菌产生选择性压力，更加促进了产ESBL，AmpC B菌的迅速增长，可能造成后遗症，即所谓弱诱导，强变异。 泰能在严重感染中---提供最可靠的起始经验性治疗 广谱 覆盖所有可能的致病菌 耐酶 对ESBLAmpC酶稳定 * * 重锤 “重锤猛击” ---治疗院内获得性肺炎最安全方法 泰能？ 三、四代头孢？ 酶抑制剂？ penicillin binding proteins OmpF OmpC Cephalosporins slower diffusion due to bulk and ionic charges Imipenem Rapid diffusion due to small size and zwitterionic +/- charge) PBP3 PBP2 PBP1a PB1b Beta Lactamases (hydrolyzing enzymes) CBD/RR N S S N + NH 3 C N C O NH O O CH 3 COO R cefotaxime ( R=CH 2 -O-CO-CH 3 ) 头孢噻肟 N R 2 R 3 SO 3 R 1 C NH O