目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用(许幸).pptVIP

目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用 许幸 北京大学第一医院麻醉科 内容提要 创伤发生率和死亡率 创伤休克的循环复苏的原则 循环复苏的方法 两阶段的 EGDT (early goal-directed therapy ) 输入液体种类对预后的影响 小结 创伤发生率 是美国1y-44y人群致死的主要原因 预计到2020年将是1y-44y人群致死的第一原因 2002年，急诊病人3千3百万，其中161,269死于创伤 2000-2004，发生汽车事故366,021起 中国的创伤发生率 具体数字不清 汽车年销售已经超过1.7千万，死于车祸10万/年？ 创伤主要可能为交通事故，其次为 工伤 矿山 建筑 创伤休克病人的麻醉 将占危重病人中首位 麻醉处理关系生命 初期最重要的是 气道维持 循环支持 循环复苏方法 第一阶段 低血压期，将收缩压维持在90mmHg 输液或输血 500ml晶体液快速IV输入冲击试验 辅助血管活性药物 评估冲击输液的反应 为什么要维持SBP=90mmHg？ 低压性（hypotensive resuscitation）复苏可提高生存率 低压复苏的做法 —延迟输液直至手术室 —小量输液（250ml/次)维持SBP 90mmHg 低压性复苏后结果 低压性复苏后结果 低压性复苏后的生存率高 Uncontrolled hemorrhagic shock 低压复苏提高生存率的机制 偏低的血压有助止血 血管收缩 避免凝血因子被稀释 第二阶段进入手术室 第二阶段 有创监测：CVP或Swan-Ganz导管指导 输液目标：CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg 输血：Hb12g/dl 心肌正性肌力药物 扩张血管药物 第二阶段——EGDT（early* goal-directed therapy） 第一目标：500 mL 林格氏液 q30min, 使 CVP= 8-12 mmHg 第二目标：如果达到第一目标，MAP仍65 mmHg, 使用血管活性药物使MAP65 mmHg 此外对肾上腺功能不全者, 补充50 mg of hydrocortisone q6h, 连续7天 EGDT效果惊人 goal directed therapy方法 ? 如果CI4.5L/min/m2 和/或DO2600 ml/min/m2 开始尽早实施： – 增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg – 维持Hb 10 g/dl – 维持SpO2≥ 95% (e.g. 吸氧) ? 以上措施仍不能使DO2600 – 使用dopexamine at 0.5ug/kg/min, q15 min 增加，使HR增加但休息时的20% – 维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度70%. 输入液体种类对预后影响 等张晶体 vs 胶体 高张晶体 vs 等张晶体 高张晶体 vs 胶体 白蛋白 淀粉 右旋糖苷 明胶 等张晶体 vs 胶体 在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向 对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。在创伤病人，有有利于晶体的倾向 均无统计学差异 高张晶体 vs 等张晶体 对全因死亡率，两者无统计学差异 在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向 高张晶体 vs 胶体 现有的研究没有发现对死亡率有差异 白蛋白液 与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但未见统计学差异。 羟乙基淀粉 除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率 右旋糖苷 高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率 明胶 与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但有有利于明胶的倾向。 关于液体的总结 基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。 高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤病人的死亡率。 淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后。 小结 创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位 循环复苏质量决定病人预后质量 循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标（低压复苏），第二阶段以CVP、PCWP为目标（积极扩容） 复苏液体种类对结局会有一定影响 * 维持循环的原则 第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以防活动出血。 第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg为维持目标 按时间顺序分成两阶段 第一阶段：受伤至进入手术室。（减轻活动性出血） 第二阶段：麻醉至手术结束。（制止