老年慢性硬膜下血肿的治疗研究与间断性经针穿刺技术临床应用.pdfVIP

118· 生垦匿龅垃盒挫经!}叠匡!匝筮垒二二璺三旦垒旦毡垂友量丝塞堑塑 老皲性硬膜下血肿的治疗研究及间断性 经钎穿刺技术临床应用 万全中赵剑峰薛世航王铮铮蔡岳 慢性硬膜下血肿(csDH)是临床常见疾病，特别是60岁以上的老年人，它具有高死亡率及高伤残率 的特点，为了降低其死亡率和伤残率，我科自2002年1月到2006年8月期间采用问断性经针穿刺技术 治疗老年性慢性硬膜下血肿共86例，效果良好，现分析如下。 资料与方法 1．一般资料：男54例，女32例，年龄在印一85岁，平均70．5岁，有明确外伤史62例，无明显外伤史 80d29例。 2．临床表现：头痛72例，眩晕24例，呕吐20例，视乳头水肿12例，肢体瘫痪69例，感觉障碍43例， 锥体束征阳性48例，智能精神异常35例。 3．治疗方法：全部患者人院后，一经确诊，立于病房在局麻下行间断性经针穿刺技术治疗。具体的 操作方法为：依照头颅cT，选择血肿中心点附近或偏向枕部，避开重要血管和功能区，作一穿刺点并画 点。患者平卧，头偏向健侧，按常规消毒、铺巾，于上述穿刺画点后2cm，用直径为0．5cm的手锥穿刺皮 肤，上滑至穿刺点，钻开颅骨，直达硬脑膜为止；用针头穿破硬脑膜，分别用脑室穿刺针和直止血钳扩开 硬脑膜，直到比较畅通流出陈旧积血(水)为止，缝合头皮。在整个操作过程中，尽量少放血肿。术后用 9号针于穿刺点穿刺，直达帽状腱膜下，颅骨缺损内，慢慢抽吸陈旧性积血(水)，每次不多于20ral或直 到患者有头痛等不适为止，结束操作。依血肿量及病人恢复情况，每6—8小时抽吸一次，到接近血肿 总量或复查头颅cr示脑压迫解除，原血肿部位脑沟出现(大多仍残留少量低密度血肿)。如发现有陈 旧性血块．可用2—4万尿激酶灌洗。 结 果 吐消失15例，减轻5例；肢体瘫痪及感觉障碍均有不同程度恢复；锥体束征阴性41例；智能精神异常消 失22例，减轻12例；I例无变化。通过系统治疗后，3—5天83例患者痊愈出院，2例有明显功能障碍继 态。例(O％)，死亡1例(1．2％)。3月后复查，无一例复发。 讨 论 老年性CSDH患者，轻微的头部外伤即可导致桥静脉小血管的破裂出血，或当血压波动时使外侧裂 附近皮层动脉破裂出血，故发病率较高。近十几年来，锥颅引流术(单孔或双孔)经l临床广泛应用是治 疗CSDH的首选方法。如无并发症，预后多良好。常见的并发症有：血肿复发、气颅、脑过度位移与脑损 伤、引流过度、伤口感染等，这些并发症，往往影响患者的预后。而以往的处理不能从根本上改变其并 2％，因肺部感染，呼吸衰竭)，通过观察，目前除老年性患者本身易发病(如肺部感染，尿道感染)之外， 作者单位：315700浙江省象山第一人民医院神经外科 史垦匿堕垫垒整墅!E整医咂坌垒二=蔓三屋垒旦垡壶盔垒佥皇垂堡 无上述并发症发生。我们观察行之有效，现就我们在这项工作中开展的一些研究工作和遇到的问题讨 论如下。 1．发病特点：由于老年人合并脑动脉硬化，反应相对迟钝；脑组织在颅腔内的移动度大，最易撕裂 自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下积液受伤出血。人们研究发现， 血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内 含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢 性出血。临床中有相当多的CSDH的病人病情相对较稳定或发展较慢，为钻孔CSDH血肿引流提供了 较好的时间窗。老人脑萎缩，加之血肿压迫时间较长，尽管钻孔引流，排放陈旧性血肿(水)，但脑组织 仍不易复位。因此，我们在操作过程中可以不急于快速排放血肿，做到慢慢排血，可以慢慢让脑组织复 位，这样一来，更能符合老年人的生理特点。本方法就是在手术后分次抽吸血肿，每次不多于20ral或 患者刚有不适为止，让脑组织复位，基本满足了其生理特点。 2．避免过度位移与脑损伤：常规开颅手术及锥颅引流术，在操作过程中因一次性清除血肿，可以使 大脑产生过度位移，但由于脑表面间隙小，因而置管易位移，损伤脑组织。而术后癫痫的发生为血肿包 膜刺激皮层所致，与继发性颅内出血或引流管刺激皮层有关。本方法是在头皮下，硬脑膜之间使颅骨 有一小的缺损，形成一个过度空腔，陈i日性血肿(水)经硬脑膜孔经人这一过度空腔，在用穿刺针从过度