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连续性肾脏替代治疗CRRTContinuous Renal Replacement Therapy 历史背景 1977年 Kramer CAVH 首次应用“连续性”技术 之后20年 衍生一系列CRRT技术;产生新的应用领域 1995年 圣地亚哥 统一命名：CRRT包含所有连续清除 溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化 技术 2000年 我国-连续性血液净化 continuous blood purification,CBP 2002年 国际-多器官功能支持治疗multiple organ support therapy,MOST CRRT原理 模仿人肾单位的滤过原理设计 正常人尿液生成 肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌 血滤 滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液 成分相似的液体，替代肾小管的功能 CRRT基本作用原理 溶质清除原理 透析 - 弥散基础上的溶质清除 滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素 弥散-透析 在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 主要驱动力是浓度差。 清除溶质分子量500daltons如BUN、SCr、Ua等 弥散-透析 Jd=DTA × (dc/dx) Jd:弥散性溶质通透量 D：弥散系数 T：溶液的温度 A：膜表面积 dc：半透膜内外的浓度梯度 Dx：膜厚度 对流-超滤 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，溶质随之被带出。 主要驱动力是跨膜压 可清除中分子和部分大分子（分子量30000daltons） 对流-超滤 Qf=Km× TMP=Km× （Pb-Puf-P） Qf：超滤率 Km：膜通透系数 TMP：跨膜压 Pb：血液中的静水压 Pb取决于血流量，血流量越大，跨膜压越高 Puf：超滤舱中的静水压 P：血液中的胶体渗透压 对流-超滤 吸附 吸附为溶质吸附滤器膜的表面，是溶质清除的第三种方式 吸附与溶质浓度关系不大，与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关 CRRT作用方式 SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 滤器 临床常用： 纤维素膜 合成膜 血滤器 抗凝 抗凝的目的 体外循环---- 使用抗凝剂，防止管路及滤器内凝血 理想的抗凝目标 强有力的局部（体外）效应 不影响全身（体内）凝血功能 最佳抗凝剂------1.抗栓作用强 2.出血风险小 3.作用最好局限于滤器中 4.便于监测 5.存在有效的拮抗剂 影响抗凝效果的因素 血管路径:穿刺血管路径； 穿刺管的物理特性:口径、长度、 软度、侧孔的类型。 血泵 血泵对血液细胞机械性的挤压作用激活了凝血系统 滤器膜的特性 静脉壶气液平面 流速与超率量 患者因素：高凝、低血压、ATIII缺乏、促凝药物 置换液输入位置：前置换or后置换 另一方面，一些患者不需要抗凝。 血小板严重减少，肝硬化、DIC以及其他引起血液低凝状态的疾病。 抗凝技术 肝素 低分子肝素 枸橼酸 其它 系统抗凝法 肝素 优点： 半衰期短 1-1.5h 有拮抗剂 常规实验室检查可以检测 肝素 先用肝素盐水预处理滤器。 肝素12500单位（100mg）/3000ml生理盐水。 目的在于排气，让肝素与滤器膜结合。（肝素不能通过对流清除，因其携带阴电荷可阻止其通过滤器膜）。 肝素 使用肝素的标准方法： 在经上述预处理后； 经滤器前管路给予5-15单位/公斤体重负荷量（约2-8mg）； 然后以3-12单位/公斤/小时的速率持续经滤器前泵入