GGO的鉴别诊断.docVIP

肺内局灶性磨玻璃密度结节的鉴别诊断 随着CT的普及及在早期肺癌筛查中的广泛应用，肺部局限性磨玻璃密度影(focal ground glass opacity，fGGO)的检出率越来越高,发现和正确识别fGGO已是影像工作者的热点和难点。 一、GGO定义及影像学表现 磨玻璃密度影(GGO)是指肺密度增高而没有遮盖原有衬托该区域的血管影和支气管壁[17，18]。根据分布范围，GGO可分为弥漫性和局限性两大类 。马大庆[21]等认为肺磨玻璃密度应满足以下条件：(1)肺密度轻度升高；(2)不掩盖其中的肺血管和支气管；(3)薄层(2mm以下)扫描和高分辨率重建；(4)深吸气末扫描；(5)采用宽肺窗观察，窗宽1500~2000HU，窗位-500~-700HU。胸部X线片对fGGO的显示不敏感,其显示率与病灶的大小、边缘锐利度及病灶中磨玻璃样密度的比例有关。胸片上fGGO主要表现为边缘不清的结节或阴影[22]。常规CT图像上fGGO仅见边缘模糊的片状影,病灶较小时常漏诊。而薄层CT,特别是HRCT有较特异性表现:肺窗上,表现为局限性云雾状高密度影,病灶内血管和支气管纹理仍清晰可辨,CT值约-300~-500HU;纵隔窗上,病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分[23]。fGGO是一种非特异性的影像表现，Nakajima[10]等对20例局限性磨玻璃密度病灶研究发现：HRCT呈现为局限性磨玻璃密度影的病灶主要为肿瘤性病变和炎性病变，肿瘤性病变包括肺腺癌、细支气管肺泡癌及非典型性腺瘤样增生。 二、GGO的病理基础 呈现为fGGO的AAH和BAC病理学改变是由于肺泡内气体减少、细胞数量相对增多、混合肺泡立方上皮细胞或低柱状上皮细胞增生、肺泡间隔增厚及终末气道部分充填，肺泡壁及间质支架完整，无塌陷及破坏，但AAH比BAC有更多的气腔残留及较少的细胞成分[24]。Kushihashi[25]等研究发现HRCT呈现为fGGO的肺腺癌的病理基础为肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞(伏壁式生长)，而GGO中的实性成分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构引起。机化性肺炎和纤维化的GGO在病理上相当于肺间质纤维化和慢性炎性细胞渗出区域，并混杂有肺泡内的水螅样肉芽组织[24]。 三、fGGO显示的技术因素 合理的CT参数对fGGO的客观显示非常重要，低剂量CT常规应用于肺癌的筛查，但是在一定程度上低剂量CT并不能完全反映fGGO的特征，因管电流过低，图像噪声增大，容易造成假象或漏诊，尤其对部分有基础肺疾病的人群，如：陈旧性肺结核、肺气肿、肺纤维化等[]。 Li[]等研究83例病理学证实的肺癌时发现，39％的fGGO因为能见度低而被误诊。研究认为，200~400mA的管电流能准确的显示fGGO的特征[，] 。因此，对于低剂量筛查发现或可疑的GGO，应行常规薄层CT检查以明确诊断。对fGGO的研究文献报道中多采用HRCTigh resolution CT），图像噪声、出现了边缘增强效应；而标准算法。最近崔平[2]等研究一组SPN认为标准算法MPR在显示SPN的基本征象方面同HRCT作用相同，在评价SPN的基本形态方面优于单纯轴位CT。参考其理论，本研究为了减小图像噪声，后处理采用标准算法，发现靶重建薄层CT结合标准算法MPR可以观的显示病灶的特征，。此外，文献报道[]观察GGO采用宽肺窗（1500~2000HU），我们研究认为根据病灶的密度及基础肺条件，常规肺窗(1500,-500)及纵隔窗（340，40）结合多种中间窗对病灶的形态学特征显示非常有意义，尤其对mGGO,适当窗宽及窗位可以更直观的显示病灶中的实性成分。 GGO的鉴别诊断 良恶性fGGO的临床处理和预后截然不同，因此，对CT表现为fGGO的病灶进行良恶性鉴别非常重要。文献报道小的周围型fGGO(≤2cm)中恶性病灶的直径要大于良性病灶[30]，本组病例所有的良性和恶性病灶的大小比较无统计学意义（P0.05），但小于2cm的良恶性病灶间大小差异有统计学意义（P0.05），且恶性病灶平均直径大于良性病灶，与文献观点一致，所以笔者认为在实际的临床应用中病灶大小对良、恶性鉴别的价值可能有限，仅对一些小的fGGO有一定的参考诊断价值。文献报道恶性fGGO的病灶往往密度不均，内部可见固体成分，pGGO恶性可能性比mGGO小，病灶中含GGO越少，恶性程度越大，GGO的比例是肿瘤侵袭性的强烈指针，GGO的比例越大，肿瘤的侵袭性越小，复发率越低[31、32、33、34、35]；Nakata[36]等统计一组病例中，pGGO病变中恶性占71．4％ ，而mGGO中恶性占93．3％。本研究中32例恶性fGGO中30例为mGGO(93. 75%),仅2例为pGGO（