经桡动脉途径冠状动脉旋磨技术.docVIP

经桡动脉途径冠状动脉旋磨技术武警医学院附属医院 作者：姜铁民　 2010-4-21 17:32:33 点击： 次 发表评论 文字大小： 大 中 小 文章号：W035707 关键词：冠状旋磨特刊　TRI　TFI　斑块 　　经桡动脉途径（TRI）对复杂冠状动脉病变进行旋磨治疗尽管仍有不同的看法，很多人认为旋磨技术不适合采用桡动脉途径只能经股动脉途径（TFI）才能顺利完成并降低风险。以我们自己的经验，对于冠脉介入经验丰富、熟练掌握了经桡动脉介入技术的手术者，复杂冠脉病变同样可经桡动脉途径进行旋磨治疗。因为，目前介入的器材已有很大改进，现今专门针对桡动脉途径的加强支撑的6F指引导管，其内径也达到了0.071英寸，可以通过常用的1.5mm磨头，满足绝大部分临床的需要。在少数病人经桡动脉途径介入也可以使用7F的指引导管，1.75mm的磨头可顺利通过7F指引导管，基本可以满足临床需要。 　　与股动脉相比，桡动脉较为细小。资料显示，近两成女性的桡动脉直径＜2.4?mm,其中可通过6?F、7?F和8?F鞘管的比例分别为80％、50％和20％左右。男性的桡动脉较女性粗大,近八成男性的桡动脉直径＞2.8?mm,可通过6?F、7?F和8?F鞘管的比例分别为90％、70％和50％,仍有相当一部分患者因为其桡动脉细小或病变复杂,而无法接受TRI治疗。 　　TRI和TFI的根本区别就在于指引导管大小选择的限制，TRI一般选择6F指引导管，必要时可使用7F，但极少用8Fr指引导管，而TFI还有可能选更大号如9F的指引导管。与TFI相比，TRI在患者舒适度和穿刺血管并发症等方面有着突出优势。其优势包括：（1)桡动脉位置表浅、无重要血管神经伴行、易于压迫止血，因而穿刺并发症很少。（2）即使术中和围手术期强化抗凝、抗血小板治疗，也能术后立即拔除鞘管，避免了患者强迫卧床之苦，也免去了几小时后医师拔管的劳顿。（3）TRI术后无需卧床，增加了心功能不全及老年患者手术机会，减少了患者的住院时间和费用，患者更乐于接受。（4）为严重的髂动脉、腹主动脉病变，如极度弯曲、狭窄、闭塞、夹层等情况提供了另一条PCI替代途径。 　　冠脉旋磨是在20世纪80年代早期由David?Auth发明。1988年此项技术首次应用于人类的冠状动脉病变治疗中。冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”或“选择性切割”的原理选择性地去除纤维化或钙化的动脉硬化斑块。对于一些严重狭窄伴重度钙化或纤维化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩张开的病变，PCI治疗不仅风险很大即刻效果不理想，远期再狭窄率也较高。冠状动脉旋磨术用物理的方法将钙化的动脉硬化斑块去除，提高了即刻效果和介入治疗的成功率，并有可能降低远期再狭窄率，是临床上不太常用但不可缺少的一种介入治疗手段，有些病变必须经冠脉旋磨才能完成手术。随着临床复杂病变介入治疗比例的提高，需要用到旋磨技术的比例在大幅度增加。由于需要特殊器械及操作相对复杂等原因，此项技术国内应用的还较少，仅有某些大的心脏中心使用且比例不高，应加强技术培训发挥其应有的作用。 1　冠状动脉旋磨术的设备和器材 　　冠状动脉旋磨的操纵控制台也称主机，是冠脉旋磨术所需的总体控制设备，可驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨头工作状态的信息。 　　推进器与操纵控制台连接，驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动，推进器需与旋磨导管相连。 　　脚踏控制开关通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以60?000～90?000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管。高压气体罐中的气体为压缩空气或氮气，不能使用氧气。为旋磨提供动力，同时应备有范围在90～110psi，最小140L/min的气体罐调节装置。 　　旋磨导管的旋磨头呈橄榄型，远端部分带有20～30μm大小的数千颗钻石颗粒。导管的中心腔为0.010英寸，可通过0.009英寸的旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：（1）可避免旋磨驱动轴导管对血管的损伤，起到保护血管壁的作用；（2）在旋磨时可通过外鞘管输注生理盐水，减小摩擦损伤和热损伤，（3）可随时将研磨下来的微粒冲掉，以免造成血管的堵塞。 　　旋磨导丝的长度325cm，导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸。其操控性和支撑能力不及PTCA导丝。 2　冠状动脉旋磨术的适应证和禁忌证 2.1　旋磨的主要适应症 　　血管内膜呈环形严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张时（钙化或纤维化），可考虑使用冠状动脉斑块旋磨。此外，不适合支架植入的直径≤2