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麻醉深度监测及临床意义 上海瑞金医院麻醉科 于布为 麻醉及麻醉状态定义 麻醉的定义 1846年Oliver Wendell Holmes 首先定义麻醉：病人对外科手术创伤不能感知的状态。 1957年Woodbridge 将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统反射阻滞，以及意识消失。 麻醉的定义 1986年Pinsker 将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低。 1987年Prys-Roberts 麻醉包含两方面：对意识的抑制是麻醉的本质部分；对伤害性刺激反应的抑制必需的辅助措施 麻醉的定义 1990年Stanski 认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。 麻醉状态 麻醉的定义随着麻醉学发展而不断演化 现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义 因此，提出麻醉状态的概念 麻醉状态包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与临床麻醉状态。 哲学意义麻醉状态 是指药物引起的可逆性的意识消失状态 不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛 只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆 无意识状态是阈值性的，故麻醉是“全或无”的“开关”状态，不存在深度 临床意义麻醉状态 尚无界定严格、逻辑严密的定义 通常包括： 意识消失（无痛） 对伤害性刺激引起的应激反应有适度抑制 肌肉松弛 生命体征平稳 对术中刺激无记忆 麻醉状态 首先满足哲学意义麻醉状态 ---确保病人无意识 ---对术中刺激无记忆 其次满足临床意义麻醉状态 ---维持生命体征正常 ---满足手术需要 麻醉深度 麻醉深度 1847年Plomley 首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉 1847年Snow 将乙醚麻醉分为五级。 麻醉深度 1937年Guedel 经典乙醚麻醉分期： 第一期→痛觉消失期 第二期→兴奋期 第三期→外科手术期，又分为四级 第四期→为延髓麻痹期 麻醉深度 1942年 开始应用肌肉松弛药，使经典的乙醚麻醉分期不再适用 1954年Artusio 将经典乙醚分期的第一期扩展为三级： 第一级无记忆缺失和镇痛 第二级完全记忆缺失、部分镇痛 第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制 麻醉深度 哲学意义麻醉状态：无麻醉深度 临床意义麻醉状态：麻醉深度反映麻醉不同成分是否合适，没有简单统一的定义，也难以用一种指标对麻醉深度进行量化。 麻醉深度监测 麻醉深度监测概况 麻醉深度的临床判断 麻醉深度临床判断 是判断麻醉深度的基本方法 BP、HR可准确测量，其他临床体征不易定量 临床体征是机体对手术刺激反应和麻醉药抑制反应的综合结果，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度 临床判断体征 心血管系统 眼征 呼吸系统 骨骼肌反应 皮肤体征 消化道体征 麻醉深度仪器监测 大多数方法被淘汰或需进一步完善 BIS和AEP是目前较有希望监测 Entropy最新的监测 理想麻醉深度监测的标准 显示知晓前浅麻醉阶段 准确反映麻醉药体内不同浓度 对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感 即时显示结果 在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度 经济、使用方便。 目前所有麻醉深度监测仪均未达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。 BIS的概念和原理 BIS是频率、振幅、位相三种特性脑电图定量指标 用0-100定量不同脑电信号频率的联系程度 BIS值高：低频和高频在同相→大脑皮层功能完整性良好→清醒状态 BIS值低：低频和高频成分相异→ 皮层功能的完整性下降→麻醉状态 BIS的临床意义 反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度相关 监测麻醉深度中的镇静成分 与正常生理睡眠密切相关 对镇痛成分监测不敏感。 BIS的临床意义 反映主要抑制大脑皮质麻醉药的镇静或麻醉深度 硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪唑安定挥发性吸入麻醉药 与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性 BIS与睡眠、镇静及麻醉深度的关系 BIS的临床意义 BIS≈63， 95%病人不发生术中知晓 BIS53，99%病人不发生术中知晓 BIS50，确保术中无知晓，术后无记忆 BIS的优点 更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减少麻醉药用量 确保病人术中无知晓、术后无记忆 提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间 使术后意识恢复更完全 降低术后恶心、呕吐发生率 指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平 用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间 BIS存在的问题 BIS监测意识