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莆田长青口腔连锁机构 正畸治疗合同书 姓名：＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿ 模型编号：＿＿＿＿＿＿＿ 全景侧位片号：＿＿＿＿＿＿＿ 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我机构进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者作出更多的努力和配合。为了使患者双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。 矫正费用＿＿＿＿＿ 元。 大写＿＿＿＿＿ 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈诉清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食。外观等带来一过性的影响或不适，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需要重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。 经常或常期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔，病人坚持继续治疗者需要按情况增加矫正费用。 按时复诊，因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。 因替牙、遗传或未按要求佩戴保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。 如矫正结束以后没有效果，本门诊将退还所有费用。 矫正前第一次预付＿＿＿＿＿的费用，剩余的费用每个月分期付款＿＿＿＿＿ 患者必须在做固定器之前把所有费用付清。 本合同一式两份，医患双方各持一份，合同签字后立即生效。 患者签字：＿＿＿＿ 医生签字：＿＿＿＿ 电话： 电话: 日期: 日期: 莆田长青口腔连锁机构