第二十章 口腔颌面外科手术的麻醉.docVIP

第二十章 口腔颌面外科手术的麻醉 口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿瘤切除术及外伤修复术。由于此类病人的解剖、生理改变，手术所在部位，以及手术后伤口的肿胀、包扎等特点，给麻醉处理带来巨大困难，增加了围手术期的危险性，现将有关问题分述如下。 第一节 口腔颌面外科病人与手术特点及麻醉处理 一、口腔颌面外科病人的解剖及生理改变先天性唇裂、腭裂患儿，由于口、鼻腔相通，致使吸吮、进食障碍，患儿常有不同程度的营养不良和贫血。由于鼻腔丧失对尘埃、冷空气的过滤和加温作用，使患儿易发生气管及肺部的慢性炎症。此类患儿还常并发先天性心脏病，心功能也较差。双侧颞颌关节强直病人，可因长期不能开口或开口困难，造成进食障碍，使全身营养状态低下，机体抵抗力降低，口腔卫生也差。口腔肿瘤病人，如肿瘤侵袭到咽、软腭、口底和翼腭韧带，不仅张口困难，也阻塞咽部，使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症。口腔及颌面部外伤如波及软腭、咽旁、舌根及舌底，不仅组织肿胀使咽部变窄，也极易形成血肿阻塞咽部；上或下颌骨骨折的变形移位，可引起脱位性窒息；如口腔内有大量积血及分泌物，还易发生误吸窒息。颌—胸、颌—颈粘连病人，头颈部呈固定状态，使头部极度前屈，喉头明显移位，气管也随粘连疤痕移向左侧或右侧，使病人不能仰头，也无法行气管造口。口周疤痕挛缩病人，使口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与气管导管难以进入口腔。腮腺肿瘤病人，因顾虑手术可能使面部神经麻痹，心理负担沉重，精神十分紧张，很容易发生麻醉意外。Pierre-Robin、Treacher-Colling 和Goldenhar综合征病人，均为小下颌，舌体位于较小的下颌腔内，而前两种综合征病人还伴有腭裂与先天性心脏病，不仅使气管插管困难，而且此类患者的智力均迟钝，难以使其合作，机体抵抗力也低下，对手术与麻醉的耐受性很差，极易发生麻醉意外。242 二、口腔颌面外科手术的特点口腔颌面外科手术多在颌面部及狭小口腔内进行，手术时间较长。手术细致，需要手术野清晰，要求麻醉医师与麻醉机远离手术部位。在这种情况下如何监测病人生命体征，确保气道通畅，使气管导管妥为固定，麻醉机与导管连接需远离手术区而不致影响手术操作，减少手术出血，方便手术施行，手术后保持气道通扬，在苏醒过程中避免伤口不被呕吐物污染等，都必须逐一妥善解决，否则不仅手术无法施行，病人生命安全也难以保证。三、针对病人及手术特点进行的麻醉处理针对上述口腔颌面外科病人与手术的特点，麻醉处理必须解决以下问题： 1、为确保气道通畅应行气管插管，必要时行气管造口。口腔颌面外科患者的病变部位常邻近气道或为气道的组成部分，建立一可靠的临时人工气道是确保术中呼吸功能正常、顺利施行麻醉及使手术顺利施行的保证，因此气管插管便成为此类手术麻醉的常规操作。过去在施行唇腭裂及其他口腔手术时，有时开放气道，致使少数病人术中误吸手术中的出血而死亡。对不能张口、张口困难、鼻腔狭窄、颌—胸、颌—颈粘连、头颈部不能后仰的病人，为确保气道通畅，麻醉前应考虑行气管造口，以策安全。 2、采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区。为确保麻醉手术期间呼吸功能正常，完全凭借自主呼吸并充分吸氧并非稳妥，此种呼吸管理可在不缺氧的情况下发生CO2严重蓄积，个别病人可致死。因任何全身麻醉药和辅助麻醉药对呼吸都有一定抑制作用。麻醉手术期间为确保呼吸功能正常，必须用麻醉机通气。为使麻醉机回路远离头部，可采用气管导管延长管，这样在机械死腔不明显增加的情况下，使麻醉机得以远离头部。但需注意，必须将气管导管及延长管妥为固定，以免脱出和分离。此外，为防止导管在弯曲时管腔折屈或压扁，最好采用管壁带细金属丝或尼龙丝做管壁支架的导管。3、应根据手术部位选择插管途径。上颌骨、上颌窦、鼻部及腮腺手术宜采用经口腔插管，下颌骨、口内、颈部及腭部手术宜采用经鼻腔插管。4、对口腔内手术及需手术野清晰的手术应行控制性降压。口腔颌面外科手术均需手术野清晰，这不仅可减少手术失血，更为重要的是有利于手术顺利施行。从目前的手术条件来看，任何先进的止血手段也不如不出血和少出血为佳，为此在口腔颌面外科手术中适当行控制性降压实属必要。低血压水平应依据病人情况及手术需要而定。为使病人免遭较低血压的危害，必要时可配合轻度低温。5、为能使病人术后及时清醒，应避免使用过深的吸入麻醉及作用时间较长的地西泮及氟哌利多类药。从术后苏醒延迟的发生情况看，用吸入麻醉药者明显高于用静脉麻醉药者。这是由于吸入麻醉药的排出需要一定时间，尤其当病人术后呼吸抑制时，更影响吸入麻醉药排出。口腔颌面外科手术病人，为防止术后伤口渗血，伤口包扎较紧， 243 不利于术后维持呼吸道通畅，在病人意识丧失情况下，全靠麻醉医师的精心管理