教育部鼓励学生参加术与设计类国际竞赛奖励要点.docVIP

教育部鼓勵學生參加藝術與設計類國際競賽獎勵要點 102年度獎勵金申請表 ※每份限填乙案 基本資料 姓名 英文: 中文: 出生年月日 中華民國_____年_____月_____日 身分證字號 就讀校系年級 ____________大學______學院__________系/所_____年級 (以報名參賽時為準) 聯絡電話 電子郵件 戶籍地址 (郵遞區號_____) 通訊地址 (郵遞區號_____) 參賽資料 參賽日期 西元_____年_____月_____日 (以郵寄作品時間為憑) 獲獎日期 西元_____年_____月_____日 (以接獲受獎通知為憑) 競賽名稱 英文: 中文: 競賽種類、編號、等級 請參見「獎勵要點」所附「一覽表」填寫： □一、綜合設計類，編號?______，第_____等 □二、產品設計類，編號?______，第_____等 □三、平面設計類，編號?______，第_____等 □四、數位動畫類，編號?______，第_____等 □五、工藝設計類，編號?______，第_____等 獎項名稱 英文: 中文: 得獎作品名稱 英文: 中文: 共同創作者 □無 □有＿＿人 指導老師資料 指導老師姓名 指導老師服務單位 __________大學______學院__________系/所________職稱 指導老師聯絡電話 指導老師電子郵件 申請人簽章： 日期：中華民國 年 月 日應繳文件檢查表 □ 1.目錄 □ 2.申請表 □ 3.身分證正反面影本 .學生證正反面影本在學證明 □ 6.備妥二種以上兼具得獎者姓名及作品名稱之官方得獎證明文件 □ 7.得獎作品(10051)臺北市中山南路5號 3 2