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2008周围血管疾病最新研究学习班学术论文汇编 45 中西医结合治疗糖尿病足溃疡的研究 山东中医药大学附属医院周围血管病科 侯玉芬 在我国糖尿病发病率正呈逐渐增加趋势，约12％～25％的糖尿病人在病程进展中可并发足部 溃疡。糖尿病足高发病率与致残率已成为一个重要的问题。 1．病因糖尿病足溃疡的病理基础主要有以下几种情况： 1．1糖尿病神经病变：糖尿病神经病变可以累及运动神经纤维，感觉神经纤维，自主神经纤 维。运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹、萎缩。感觉神经病变导致痛觉、压力和温度感 觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自觉性创伤、溃疡、夏科神经关节病的主要原因。由 于感觉和运动神经障碍，因而在足部活动时应力分布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感 染o．自主交感神经异常引起血管扩张和出汗减少，皮肤过于温暖干燥、皮肤皲裂成为微生物侵入 的途径。 1．2肢体缺血：糖尿病缺血性病变可以分为两类：大血管阻塞性病变和微血管病变。 大血管阻塞性病变主要累及直径2mm以上的血管，如股动脉、胭动脉和胫腓动脉等。其病 理特征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。这类糖尿病病人动脉硬化发生较早，且无性别差异。如 果动脉硬化造成阻塞，就可能发生脑卒中、心肌梗死或足部难以愈合的溃疡。 微血管病变主要是毛细血管基底膜增厚和周围循环障碍为主要特征，称为“血栓性微血管病 变”。微血管病变可以波及全身微血管，是引起糖尿病肾病、心脏病和眼底病变的原因。如果累 及肢体末端微血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。 ’ 1．3肢体感染：糖尿病足溃疡并非必然存在感染，一旦存在感染，病情都较复杂，危及肢体 生存甚至病人生命。引起感染的原因有：感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变、免疫因素 等。 免疫因素主要是：中性粒细胞功能异常，中性粒细胞化学趋化能力下降，巨噬细胞功能异常， 白细胞杀伤能力下降等。一些合并症也会诱发溃疡继发感染，如肾功能衰竭，心功能衰竭，骨畸 形，外伤等。 最常见的致病菌为革兰阳性葡萄球菌，也有溶血性链球菌等。如果是慢性溃疡或已进行抗生 素治疗，则可能存有革兰阴性菌混合感染。如果缺血和坏疽同时存在，溃疡创面渗出物培养可能 发现厌氧菌。 2．诊断 2．1神经病变：可通过神经学检查方法，如利用特制的重量仅109的单股纤维检查皮肤感觉。 也可通过复合检查评分方法来判断神经病变的严重程度和易发生溃疡的概率。如果双足积分6 分，提示可能出现足部溃疡。如果积分6，则1年内发生溃疡的概率为1．1％，如果积分6，则 1年内发生溃疡的概率为6．3％。 2．2肢体缺血：糖尿病足溃疡如经治疗在两周内没有愈合，都需要血管外科医生进行专科检 查。踝肱指数(ABI)检测是最常用的血管无创检查方法。ABI正常值一般1，如果o．9，则须进 一步检查。但动脉硬化可能会造成指数虚高，掩盖动脉狭窄缺血情况，此时需要Doppler结合动 脉波形描记，如果指数正常而波形平钝，可以认为受检动脉已有动脉硬化。如果考虑有严重动脉 46 2008周围血管疾病最新研究学习班学术论文汇编 闭塞情况，则需要进行磁共振血管造影(MRA)。可以提供血流影像和大多数范围内的血管解剖 形态。可以检测0．02m／s的低速血流，因此理论上讲比DSA更能清晰地显示远端流出道。但由 于设备和技术原因，目前国内对于膝下病变检查一般仍采用DSA，如果发现适宜作腔内治疗的 病变，可以在检查时直接施行。 2．3感染：临床诊断糖尿病足溃疡感染主要有3个依据：溃疡创面有脓性分泌物；溃疡周围 有典型的炎性表现如红、肿、热、痛：白细胞增多和发热等全身感染征象。但是Eneroth等发现 约有50％的糖尿病足深部感染无白细胞增多和发热表现。这是因为糖尿病足炎症表现取决于溃 疡周围有完整的血管和神经系统，而糖尿病人这两个系统却都可有严重损害，若神经病变可能导 致疼痛缺失，若自主神经功能障碍会影响局部反应性血管扩张机能。正常组织在细菌感染时局部 血供会增加20％，而在糖尿病足局部血供并无增加，因而可能不会出现红、热等炎性表现。 判断感染最直接的方法是创面取样作细菌学检查，同时做需氧和厌氧菌培养和革兰染色。常 规血液生化检查和炎性标记物如反应蛋白含量检测，可以反映炎症的严重程度。