胆总管探查后一期缝合297例经验和认识.pdfVIP

第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编 · 9l 8RCP(核磁共振胆道成像)属于无创伤性检查手段，能反映胆管树的全貌，可清晰显示肝内、外 胆管的解剖结构和扩张胆管的形态，准确地对胆管扩张进行分型，也无需造影剂，比B超、CT或ERCP 提供更多可靠的影像信息，为临床手术提供可靠依据pJ。检查时患者不需要屏气，因而最适用婴幼儿， 也是术后长期随访的最佳影像学检查方法。 由于先天性胆管囊肿有很高的胆道结石、胆管炎等并发症的发生率，且胆管囊肿的癌变率随年龄增 大而上升H。。因此，先天性胆管囊肿一旦确诊即应手术治疗。手术方式应根据囊肿的类型来选择。外 引流术适用于急性胆道感染，是病情危重者的过渡性手术，尤其适用于并有严重器质性病变的老年患 者以及不能耐受较大的手术创伤者。囊肿囊肿内引流术一般有囊肿十二指肠吻合术和囊肿空肠Y型吻 合术两种。起初认为内引流术可使胆汁改道，从而消除其临床症候群。但临床实践证明单纯囊肿内引 流术，有不少患者在术后数年因吻合口狭窄、胆管炎甚至发生癌变而再次手术【5I。相对来讲，囊肿十 二指肠吻合术效果差于囊肿空肠Y型吻合术。这是因为囊壁缺乏上皮，吻合口极易狭窄。囊壁纤维化 后没有收缩功能，且吻合口很难做到最低位，即使吻合口通畅，仍然会有死腔。这些因素极易造成胆 汁滞留，反复感染和结石形成。近lo余年很多学者注意到这些患者的胆胰管汇合异常，即胆胰管结合 在0ddi括约肌以上，并且二者多为垂直交通，导致胰液返流入胆道。内引流术后因囊肿的压力低致使 胰液更易返流，胰液返流和胆管长期慢性炎症造成胆管上皮化生是促使癌变的重要因素。因此囊肿内 引流术也不是理想术式，仅在囊壁无法切除时方可考虑应用。而囊肿切除解决了囊肿恶变的病理基础 和胆汁潴留，减少返流性胆管炎的发生，是目前较理想的术式。因此，囊肿切除、胆管空肠Roux—en-Y 吻合术是胆管囊肿的首选术式。 我们体会，有条件者术前行MRCP或ERCP检查，必要时行术中囊肿造影可了解是否同时存在肝内 胆管囊肿、下端胆胰管汇合情况。并及时抽取囊液行淀粉酶测定，以确定有无胰液返流。剥离胆总管 时应避开血管，以免出血。尽可能将囊肿壁完全切除干净，以防癌变。Lilly提出囊内切除术，即如果 囊肿剥离困难，为防止门静脉和肝动脉损伤，在切除后壁时可仅将内膜剥脱；Kasai则主张在内外两层 问先注入生理盐水，使剥脱更方便。远端畸形分3种：胆胰管汇合前胆总管狭窄段长者占70．6％，短者 占18．5％，其他畸形占10．9％。对狭窄段长者将其横断即可。而狭窄段短的有损伤胰管的可能，可先将 囊肿切开，插入探条帮助定向，确有困难时可将远段囊壁残留少许。如残腔过大，淀粉酶高，可行下 段囊腔与空肠行端侧吻合，避免术后胰瘘。囊肿切除后，胆汁胰液已经分流，引起胆道慢性刺激的原 因已不存在，这将减少残余囊壁的恶变机会。对于V型即Caroli病，需根据囊肿部位、数量决定手术 方式。局限于一侧肝叶者行病变侧肝叶切除或半肝切除，本组有2例行左肝外侧叶切除，效果良好。 对中央型复杂的Caroli病(弥漫性肝内胆管囊肿)，肝移植术可能是行之有效的方法，将是今后治疗 的方向。 胆总管探查后一期缝合297例经验和认识 浙江省金华市中心医院肝胆胰外科(321000) 许龙堂郑樟栋张家敏毛根军吴荣进厉学民吴晓康俞世安沈蔚曾天定 【摘要】目的探讨胆总管探查后一期缝合的实践经验和认识。方法对1990年1月至2005年6月 因肝外胆管结石行胆总管探查后一期缝合的297例作一回顾性分析。所有病例均择期手术、无肝内胆 第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编 管结石；术中经胆道镜或胆道造影排除胆道残石并常规放置右肝下引流管。结果术后17例腹腔引流 液含胆汁，均未再次手术。术后平均住院8．32天。所有病例术后3个月内门诊B超复查，未发现胆道 残石。239例(80．47％)获得远期随访，无l例发现肝外胆管狭窄。结论对经过严格选择的肝外胆管结 石病例，胆总管探查后不应强调一律放置T管。术中精细操作和经术中胆道镜或胆道造影检查排除残 石后，一期缝合可作为术式选择。 长期以来，临床上多视胆总管探查后放置T管引流为常规。近年来随着腔镜手术技术在外科的广 泛应用和开展，临床较多的注重微创和缩短住院时间。因此胆总管探查后一期缝合也得到临床更多的 尝试和引起更多的争议。为了探索胆总管探查后