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防腐蚀工程师（系列） 专业技术人员技术资格认证申请表 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职称： 申 请 职称资格： 填表时间： 年 月 日 资格认证单位：中国腐蚀与防护学会 填 表 说 明 1. 申请表是进行技术资格认证的重要依据，申请者应根据要求实事求是 填写，壹式7份（其中至少含一份原件）提交给学会技术资格认证中心。 2. 学习培训经历一栏填写正规学历教育和国内外培训经历。 3. 工作经历一栏应能反映申请者的从业时间以及从事腐蚀与防护工作的 经历。 4. 主要专业技术工作业绩一栏应能反映出申请者从事腐蚀与防护专业技术工作的主要业绩，如参加了哪些工程项目、项目性质、本人作用、项目的社会和经济效益等，包括获奖情况和本人排名次序。 5. 著作、论文及重要技术报告一栏填写申请者参与撰写的著作、论文和重 要技术报告。著作应给出版社名称和出版时间；期刊论文应给出期刊名称、卷号、期号和起止页码；会议论文应给出会议名称、地点和时间。 6. 申请人工作单位推荐意见由申请人工作单位主管部门填写，需有负责人签字和加盖公章，推荐意见应包括下列内容：证明申请人填写内容属实，同意申请人参加技术资格认证以及单位对申请人专业技术水平的评价。 7. 申请高级工程师和研究员级高级工程师技术资格认证的人员，需有两名同行专家推荐。其他申请人员不必填写专家推荐意见。 8. 本申请表可在中国腐蚀与防护学会网站上下载。 网址： E-mail: mail@ 基 本 情 况 姓 名 性 别 身份证号 参加工作时间 邮 编 工作单位 通讯地址 电 话 传 真 手 机 E-mail 最 高 学 历 毕（肄、结）业时间 学 校 专 业 学 制 学 位 现任专业技术职称 取得技术职称时间及审批机关 现（兼）任行政职 务及任职时间 参加何种学术团体， 任何种职务，有何社会兼职 懂何种外语 达到何种程度 计算机成绩 学习培训经历 （包括正规学历教育和国内外进修） 正规学历教育 起止时间 专业 学校名称 证 明 人 国内外进修 起止时间 培训内容 培训组织单位 证 明 人 工 作 经 历 起止时间 单 位 从事何专业 技术工作 职 务 专业技术总结 （2000字左右） 主要专业技术工作业绩 （包括获奖情况） 著作、论文及重要技术报告 日 期 论 文 名 称 出版物名称刊号 合（独）著、译 申请人推荐单位（工作单位）意见 公 章 负责人： 年 月 日 资格认证委员会认证意见及表决结果 评委人数 表决人数 投 票 数 通 过 赞 成 反 对 票 数 主任委员 （签名） 年 月 日 学 会 审 核 意 见 学会公章 年 月 日 专 家 推 荐 意 见 专家职称 专家签名 年 月 日 12