晋城市人社局定点医机构考核标准表（一）（基础管理）.docVIP

晋城市人社局定点医疗机构考核标准表（一）(基础管理) 医疗机构名称:晋煤集团总医院、晋城市人民医院、晋城市第二人民医院、长治医学院附属和济医院、各县医院 考核内容：医疗保险基础管理 考核办法：听取汇报、查阅资料、现场考察结合日常检查 考核时间： 年 月 日 序号 内容 考核要求 标准分 评分标准 扣分 考核 得分 备注 1 管理机构 1、有一名院领导负责医保工作； 2、院务会要涉及医保内容； 3、医保专职机构和各类人员要制定相应的工作职责。 2 每一条未落实扣1分，每一条的每项内容未落实或落实不好扣0.5—1分。累加计算，总计不超过本栏总分值。 2 制度建设 1、根据医保政策、《协议》内容制定本院相应管理措施（必须含有自查内容和违规内部处理制度）； 2、年初有计划、阶段有小结、年终有总结； 3、建立相应违规处理记录。 5 每一条内容未落实扣1.5分，每一条的每项内容未落实或落实不好有一例扣0.5—1分。累加计算，总计不超过本栏总值。 3 医保培训 1、定期组织临床工作（和相关）人员学习基本医疗保险有关政策、规定； 2、医保管理部门要有学习、培训计划和相应的检查、验收依据。 4 未定期（不少于2次／年）组织临床工作（和相关）人员学习基本医疗保险有关政策、规定的扣3分，抽查部分（4人）工作人员对医保政策掌握情况（抽查4人），不达要求者每人扣1—1.5分，工作人员不积极配合抽考的每人扣4分。累加计算，总计不超过本栏总分值。 4 政策宣传 1、在显要位置悬挂“定点标牌”，在规定位置设置“医保政策宣传栏”、“就医流程”； 2、药品、治疗、化验和检查项目价格要公示。 2 未在显要位置悬挂“定点标牌”、未在规定位置设置“就医流程”和“宣传栏”的每一项扣1分。累加计算，总计不超过本栏总分值。 5 配合管理 ?1、积极配合医保中心对医疗服务过程及医疗费用监督、审核；2、及时为医保中心提供需要查阅的医疗档案及有关资料；3、准时报送经办机构索要的资料和数据信息；4、按要求参加经办机构组织的活动。 2 每项内容未落实或落实不到位的每例扣1分。累加计算，总计不超过本栏总分值。不参加中心组织的活动，取消当年“评先、评优”资格；为中心组织的活动作出突出贡献的当年“评先、评优”优先。 合 计 15 备 注 晋城市人社局定点医疗机构考核标准表（一）（服务管理与结算） 医疗机构名称:晋煤集团总医院、晋城市人民医院、晋城市第二人民医院、长治医学院附属和济医院、各县医院 考核内容：医疗保险服务管理与结算 考核办法：听取汇报、查阅资料、现场考察结合日常检查 考核时间： 年 月 日 序号 内容 考核要求 标准分 评分标准 扣分 考核 得分 备注 1 服务设施 参保人员服务窗口要有明显标识，显要位置设置“投诉箱”并公布投诉电话，显要位置设置医保自主查询设施、咨询台，方便就医购药。 3 有一项内容未落实或落实不到位扣2分。累加计算，总计不超过本栏总分值。 2 就诊管理 1、认真进行身份、证件、卡识别，杜绝冒名就诊，制止挂名住院和分解住院； 2、坚持“以病人为中心”，落实首诊负责制，不无故拒收、推诿病人； 3、严格掌握出入院标准；及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续； 4、执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求； 5、及时向参保患者提供门诊费用票据，票据打印要完整、准确。 4 除第1条中挂名住院、分解住院每例扣3分外，其余每一条的每一项有一例落实不到位扣1分。累加计算，总计不超过本栏总分值。 3 诊疗服务 1、落实因病施治或中医辩证施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、防止服务过度或服务不足；执行诊疗规范、用药指南、《抗菌药物临床应用指导原则》等技术标准； 2、诊疗项目收费要依据《山西省医疗服务收费标准》，与临床实际相符，未经物价和相关部门批准的诊疗项目医保不予支付，无自定义收费项目，无超项目规定收纲、分解收费和比照收费； 3、严格执行医疗保险药品目录限定的使用范围和药品使用说明书规定，并有相关使用依据； 4、对接受抗药物治疗的患者中，抗菌素的使用和使用品种要有依据； 5、抗菌素药使用强度控制在40DDD以下； 6、应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”； 7、不得将患者住院期间发生的诊疗费用转嫁到门诊或将住院期间的诊疗转移到院外机构进行（批准的除外）； 8、按医嘱施治； 9、严格执行重症临护病房收治标准； 10、医院费用日清单与住院费用明细不符的有一条扣5分。 16 有一条内容不达要求的扣4分，每一条的每一项有一例落实不到位扣2分。累加计算，总计不超过本栏总分值