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航天中心医院科研基金 项目申请书 项 目 名 称： 项目英文名称： 研 究 类 型： 项目 负责人： 承 担 科 室 ： 项目起止时间： 合作研究单位： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 航天中心医院科研教育处 年 月 日 填 填 报 说 明： 1、此报告由课题负责人在申请立题时填写。 2、统一用A4复印纸打印。 3、按照给定格式编写，文字叙述部分用小4号仿宋字。 4、各项内容要实事求是、认真填写，文字叙述简明扼要、层次分明，一页不够可续页。 5、要注意相关数据的一致性和平衡关系。 项目基本信息 项目信息 中文题目 英文题目 申请经费 万 起止年月 - 关键词（用分号分开，不超过5个） 申请者信息 姓 名 性别 出生年月 民族 学历或学位 职称 职 务 身份证号 主要研究领域 办公电话 手机号码 电子邮箱 项目摘要（限400字）： 二、项目组成员 编 号 姓 名 出生年月 性别 职 称 学位 身份证号 所在科室 电 话 项目分工 年研究工作时间（月） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：项目组成员不包括项目申请者 三、立题依据 （包括国内外研究现状、研究意义、拟解决的关键问题，限1000-2000字，附主要参考文献目录） (一）研究背景： (二）国内外现状： （三）研究意义： （四）拟解决的关键问题： 参考文献： 四、研究目标与研究内容 五、研究方案 （包括研究对象、研究方法、技术路线、统计方法等） 研究对象 研究方法 技术路线： （四）统计方法： 六、可行性分析 （包括对研究基础、工作条件、政策法律法规等方面进行分析） 七、特色与创新性 八、研究进度与考核指标 时间（年、月） 研究内容 考核指标 九、研究预期产出 （包括人才培养、学科建设、论文、专著、技术规范、专利、成果、新项目、社会效益和经济效益等） 十、研究中的伦理问题及对策 （受试公平、知情同意、受试者权益） 十一、申请者及研究组主要成员研究经历 （包括与本项目有关的科研项目承担情况、论文发表情况等） 十二、经费预算（金额单位：万元） 1.课题经费支出： 科 目 20 年 20 年 20 年 计算依据和说明 合 计 设备费（≤%） 材料费 测试化验加工费（≤5%） 燃料动力费 国际合作与交流费 差旅费 会议费 档案出版、文献信息传播、知识产权事务费 劳务费（≤%） 咨询费（≤5%） 管理费（≤5%） 其他费用 小 计 总计 航天中心医院科研基金 总合计 其他来源 总合计 2. 设备购置费用明细： 名 称 型号 数量 金额 资金来源 购买时间 主要用途 十三、科室审核意见 （主要对课题的特色与创新性、可行性、真实性、经费预算等进行评价） 科室负责人签字： 年 月 日 十四、申报方承诺： 申请者承诺： 我保证申请书内容的真实性。如果获得基金资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守医院科研基金的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担外全部责任。 签字： 项目组