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医疗器械“五整治”专项行动回头看统计表 报送单位： （盖章） 一、风险隐患整改落实情况 已排查出的风险隐患 拟采取的 整改措施 整改措施落实进展（已完成的填“已完成”，未全部完成的填进展） 风险隐患是否已消除 “五整治”期间 1 2 …… “回头看”自查阶段 1 2 …… 二、不合格产品查处情况和相关企业整改情况 序号 企业 品种 产品处置措施 企业整改措施 措施是否落实到位 1 2 …… 三、投诉举报核查情况 受理投诉举报（件） 调查核实（件） 处理（件） 反馈举报人（件） 四、违法违规查处情况 应立案（件） 已立案（件） 结案（件） 应移送（件） 已移送（件） 五、建立完善制度机制情况 序号 拟建立完善的监管制度、机制 是否建立或完善 执行落实情况 1 2 …… 注：5月20日前与“回头看”总结一起报送市局。 填报时间：2015年 月 日附件4 医疗器械专项整治2015行动统计报表 专项整治名称： 累计出动执法人员： 人次 报送单位（盖章）： 报送时间： 年 月 日 　 检查企业或单位数量(家) 　 立案数量(件) 结案数量(件) 移交公安机关(件) 警告(家) 责令整改(家) 责令停产停业(家) 吊销证件(张) 撤销证件(张) 没收产品货值(万元) 没收违法所得(万元) 罚款(万元) 移交工商违法广告(条) 移交违法网站(个) 未经许可生产或经营(家) 生产经营使用无证产品(家) 生产企业 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 经营企业 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 游商小贩 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 使用单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 制度建设 数量： 个，名称（一一列出）： 产品抽验 抽样（批） 　 检验（批） 　 不合格（批） 　 媒体宣传 电视宣传(次) 电台宣传(次) 报刊宣传(次) 网络宣传(次) 现场宣传(次) 省局信息(条) 市局信息(条) 合计（次） 　 　 　 　 　 　 　 　 注：请各县级局按规定时间上报，电子版发至：rzfdaqx@加盖公章的纸质版传真至0633-8866912。附件5 医疗器械专项整治2015行动考核表 （2015年度科学发展观综合考核） 县级局： 序号 考核要点 考核说明 分值 自查得分 考核得分 1 建立领导机构 成立领导机构得1分，人员组成合理（器械、法制、宣传、稽查）得1分，组织领导有力得2分。 4 　 　 2 制定实施方案 制定实施方案得1分，组建检查机构得1分，人员组成合理得1分，明确具体检查任务得1分。 4 　 　 4 检查任务完成情况 100%按市局方案规定完成检查任务得10分，每降低1个百分点减2分，减完为止。 10 　 　 5 发现问题处置情况 发现问题及时处置率达100%得5分，每降低1个百分点减2分，减完为止。 10 　 　 6 案件查处情况 案值1万元以下的案件得1分，1－5万元案件得2分，5－10万元得5分，10万元以上案件得10分。 要求：东港得分不少于15分、岚山、五莲不少于10分、莒县不少于12分、开发区、山海天、海洋城不少于8分。 40 　 　 3 现场检查记录情况 有现场检查记录得2分，检查记录完整、规范得2分。 4 　 　 7 监管信息系统企业监管记录情况 监管信息系统企业电子档案数据完善得2分，专项整治信息录入及时准确得2分。 4 　 　 8 长效机制建设情况 每项专项整治任务完成后，及时跟进建立长效监管机制。每建立一项制度得2分。 10 　 　 9 宣传情况 省级媒体发表一篇报道得5分，市级媒体发表一篇报道得2分，县级媒体发表一篇报道得1分，总局简报发表一篇信息得3分，省局简报发表一篇信息得1分。 10 　 　 10 总结及报表报送情况 按市局方案规定时间及时报送总结和报表各得2分。 4