拟设医疗机构名称.docVIP

拟设医疗机构名称 申 请 材 料 设置单位（设置人） 年 月 日 提交材料目录 （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构审核意见表 （3）医疗机构名称申请核定表（通知函） （4）设置可行性研究报告 （5）选址报告 （6）医疗机构法定代表人任职证明 （7）医疗机构法定代表人签字表 （8）医疗机构法人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证（非在职证明）等 （9）医疗机构负责人签字表 （10）医疗机构负责人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证（非在职证明）、二级医院工作经历证明等 （11）房屋产权证（租赁合同） （12）房屋建筑设计平面图 （13）资信证明 （第一部分） 设置申请书 审核意见表 名称核定表 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关设置单位（人）：地址： 联系人：联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址 所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目设置单位（人）： （章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)：××× 备注: 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 （厅）局长 核 批 签字: 年 月 日 区、县（市） 卫生局 意见： 领导签字:年 月 日 注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。 填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。