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首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院 青年基金专项申请书 项目名称 科 室 项目负责人 起止年限 填报日期 首都医科大学附属北京妇产医院团委 二○一四年制定 首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院 青年基金专项管理办法及填报说明 1、本申请书适用于申报“中青年学科骨干培养专项”临床医学、护理、医技类的课题，以疾病的预防、诊断、治疗和预后为研究内容，研究结果预期能够取得较好的临床应用前景。研究周期年“无”表示。 6、专项资助的有关论文、专著、成果评议鉴定资料等，均应标注“首都医科大学附属北京妇产医院青年基金专项”资助课题和课题编号。如果取得专利知识产权，所有权应归首都医科大学附属北京妇产医院。 7、2015年专项申报时间为2015年月日摘要（限500字） 关键词（3-5个）： 一、基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面目 行政职务 技术职称 学 历 毕业时间及院校 年 月毕业于 学 位 所学专业 现从事专业 第一外语 ： 第二外语： 工作部门 电子邮箱 院内电话 申报人手机 二、学习经历（从高中毕业以后） 起止时间 学校及院系 所学专业 学历、学位 导师 三、工作经历 起止时间 工 作 单 位 及 部 门 行政职务及专业技术职称 四、立题依据 研究目的、研究意义、国内外研究现状分析、参考文献 （要求：格式清晰、逻辑合理；意义叙述简明扼要；现状分析全面、透彻；拟解决的问题目的明确。参考文献需标注、需有近1-2年最新文献） 五、研究目标 要求：目标合理适当，具有可实现性。 六、研究设计 1、研究内容（要求围绕目标突出重点） 2、研究技术方案与技术路线（要求详细、具体） （1）技术方案 （详细阐述如何开展研究，即详细阐述开展课题研究的临床设计方案，包括病例纳入和排除标准、样本量计算方法、治疗方案、观察指标、疗效判定标准、安全性评价、社会经济效益、随访方案、受试者权益保护、数据管理及统计分析方法、研究质量控制等内容） （2）技术路线 （实施研究内容的具体的、可执行的工作方案和流程，可用流程图或示意图表示） 七、现有技术基础（项目实施的可行性分析） 前期工作基础、技术力量、设备条件、协作条件等。 八、创新点（本项目的自身特点、特色与创新，关键是与他人研究项目的不同之处） 九、研究活动及进度安排与考核指标 （半年为一阶段） 时间安排 研究内容 考核指标 2015.7-2015.12 2016.1-2016.6 2016.7-2016.12 2017.1-2017.6 十、经费概算（分类列表说明） 临床医学类可支付试剂费、耗材、印刷费。不支付学术会议的会务及差旅费、仪器设备购置费、人员津贴费、交通费、餐费等，专项基金不提取管理费。 科目 申请经费（元） 用 途 测算依据与说明 十一、研究产出形式（课题预期效果；学术成果:科技论文、专利、成果、人才培养等） 1、课题预期效果、研究产出：制定诊疗规范、新的诊断、治疗方法等 2、发表论文情况（SCI论文、核心期刊论文） 3、人才培养情况 4、成果推广等 十二、课题负责人及参加人 姓 名 性别 出生年月 职 称 专 业 分 工 十三、学委会评审意见 十四、伦理委员会评审意见 附件： 1、知情同意书 2、涉及人体的生物医学研究伦理审查申请书知 情 同 意 书 研究项目简介： 参与本项目的好处：参加本项目的风险： 您的权利： 您参与是完全自愿的，您可以随时退出而无需理由，绝不会影响您的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用您可随时了解有关的信息资料，如问题或需要