二级医院及民营医院床用血质量督查评分细则.docVIP

二级医院及民营医院临床用血质量督查评分细则 （合肥市临床输血质量控制中心依据安徽省血液管理中心2014年三级综合性医院临床用血督查标准制定） 督查项目 序号 内容 方法 评分 描述 依法执业情况（16分） 1 血液来源于指定的供血机构，无非法采供血。 查看血液来源非指定机构或有自采自供的一票否决。 2 医院有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。（6分） 无相关制度扣2分，无培训记录扣1分；抽取1名医生、1名护士（初级以上），对血液安全有关法规等的了解，一人考核不合格扣1分。 3 与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。（5分） 查看供血协议，无供血协议不得分；抽查近期用血计划等相关资料，无计划扣2分。 4 医院是否设立临床用血管理委员会（或临床用血管理工作组），机构、人员及岗位职责明确；履行对全院临床输血监督指导的职责。（5分） 未成立临床用血管理委员会（或临床用血管理工作组）不得分（有无文件）。无履行职责工作记录或与实际业务工作不紧密，酌情扣分。 血库设置与建设 （28分） 5 ①血库业务用房远离污染区，工作场所的环境、面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符合人流、物流和卫生标准要求，有必要的消毒设施，储发血区域符合《安徽省实施《医院感染管理办法》细则》第38条要求。各区域间有明显的标识； ②血库业务用房面积不少于60m2，至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室，且流程合理，避免交叉污染。（5分） 业务用房面积不足扣2分，环境不满足业务需要，扣1分；分区、流程及标识不符合要求，扣1分；缺少一个区域扣1分。 6 血库至少配备专（兼）职专业技术人员4人，年供血量超过100万ml的，每增加50万ml，增加1人。（3分） 查科室日常排班表（以白班统计），人数不够者少1人扣1分。开展其它业务工作（输血前检验等），未配置相应人员扣1分。供血量以红细胞量统计。 7 专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。在岗人员经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。（3分） 查人员资质原件或复印件，1人不符合要求扣1分。查培训记录及合格证，不符合要求者扣1分。 8 至少1台4℃储血专用冰箱、1台低温贮血冰箱（-20℃以下）、2只血液转运箱；不少于1台血浆融化仪或者其他可用于融浆的专用设施；（5分） 查看并计算上年度平均用血量，再查看血液储存设备是否满足储存要求，主要设备不满足要求扣3分，无备用设备扣2分。 9 不少于1台交叉配血专用离心机、普通离心机、普通光学显微镜和水浴箱；不少于1台专用试剂保存冰箱和不少于1台标本保存冰箱；（3分） 主要设备不满足要求扣2分，无备用设备扣1分。 10 统一安装安徽省血液管理信息系统输血科软件，并与相应的供血单位联网。（4分） 未安装输血科专用软件的不得分，未与供血单位联网的扣3分。 11 服务器1台，电脑和打印机、条码扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套，与互联网联通的VPN设备一套，不小于1M带宽的独立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专用直线电话各1台。（5分） 网络环境不符合要求扣1分，无服务器扣2分，其它配置缺少扣2分。 血库管理(22分) 12 严格执行血液出入库和贮存管理规程。（3分） 未制定规程扣2分，不按规程执行酌情扣分。 13 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全等。（2分） 查核对验收现场或记录，无核对验收记录不得分，验收内容不完整的酌情扣分。 14 将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品。血液保存温度和保存期符合规范要求。（2分） 血液未分区贮存、标识不明显扣1分。冰箱内存放私人或其它物品的不得分。有超过保存温度或保存期限的不得分。 15 由专人或医护人员到输血科（血库）领取血液，并由取血与发血的双方共同查对有关信息，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（2分） 发现病人家属领取血液的情况不得分。无交接查对记录的不得分，查对内容不完整扣1分，无双方签字的不得分。 16 制定、实施控制输血感染的方案，包括血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。储血冰箱每日至少3次温度监