洛江区新型农村合作疗意外伤害性质认定审批表.docVIP

洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表 姓 名 性别 出生年月 户主姓名 住 址 洛江区 镇（乡、街道） 村 组 联系电话 就诊医院 合作医疗证号 外伤发生时间 外伤发生地点 受 伤 经 过 患者或委托人签名： 年 月 日 证明人1签名 证明人2签名 证明人1身份证 证明人2身份证 证明人1电话 证明人2电话 接诊医师 鉴定意见 入院时间： 检查结果： 入院诊断： 接诊医师签名（医院盖章）： 年 月 日 报备时间 经办人签名 所在地新农合管理站意见 （ 盖章 ） 年 月 日 区合作医疗管理中心审批意见 （ 盖章 ） 调查人签名： 年 月 日 说明：1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起7个工作日内进行意外伤害报备登记。 2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过；需提供至少2名证明人。 3、填写本表应实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。 4、依据受伤情形，如需另附其他相关材料的，申请人应给予配合协助。 承 诺 书 根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。” 以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。 本人（或代理人）签名： 身份证号码： 年 月 日