香港和澳门医疗专业术人员内地短期执业注册申请表.docVIP

香港和澳门医疗专业技术人员内地短期执业注册申请表 姓 名： 申请执业地点： 申请执业范围： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1．本表供香港和澳门医疗专业技术人员申请在内地短期执业使用。 2．一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 5．“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 6．如填写内容较多，可另加附页。 基本情况 姓名 性别 出生 年月 民族 6个月内 二寸免冠 现是何地 永久性居民 香港（ ） 澳门（ ） 来往内地通 行证号码 正面半身 照片 取得合法执业资格时间 证书编号 在香港（澳门）从事的工作内容描述 在香港（澳门）执业机构名称 通讯地址 联系电话 传真 申请执业医疗机构名称 申请执业范围（工作岗位） 工作经历 起止年月 执业机构 技术 职务 从事何专业 技术工作 备注 医疗机构意见 单位印章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门意见 执业地点： 执业范围： 执业时间： 经办人： 负责人： 单位印章 年 月 日