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上海交通大学附属胸科医院新进药品申请表 《2014年版》 申报人基本信息： 姓 名 申请日期 年 月 日 工作职务 联系电话 身份证号 □-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□ 工作单位 单位地址 单位性质 单位电话 二、 申报药品基本信息： 药品通用名 药品商品名 药品规格 药理分类 药品剂型 □注射剂 □片剂 □胶囊剂 □口服液 □外用 □其他： 零售价格 （元） 进货价格 （元） 生产厂家 批准文号 医保自费 □医保药品 □自费药品 药品性质 □西药 □中成药 □已招标药品 □未招标药品 □需皮试药品 □不需皮试药品 □普通药品 □麻醉药品 □一类精神 □二类精神 □毒性药品 贮存条件 □2～8℃ □20℃（阴凉处） □30℃（室温） □避光 □其他： 药品适应症 医保信息 医保代码 医保类别 □甲类 □乙类 限制适应症 代理商信息 一级代理商 二级代理商 三、 申请理由与承诺： 申请理由 药品特点 （含药理特 点、 同类价格 比较等） 备注说明 承诺签字 本申请表所填信息及提交的附件材料均真实可靠，如有虚假伪造承担 一切法律责任。 承诺人签字（申请人） ： 签字日期： 年 月 日 四、 附 件： （原件复印件，需盖公章，证件需在有效期内） 1. 药品申请人身份证 2. 药品申请人单位证件 3. 申请药品实物照片 4. 上海市药品采购管理信息系统采购证明（张江信息平台目录） 5. 药品生产企业法人营业执照 6. 药品生产许可证 7. 药品 GMP 证书（原料、制剂）或进口药品注册证 8. 药品国家标准 9. 药品注册商标 10. 药品包装标签备案证书 11. 药品药检质检报告 12. 药品注册批件、新药证书 13. 药品说明书 14. 药品《上海价格信息药品专刊》上公布的物价批文（需含封面） 15. 上海市招标办的中标通知书，中标药品医保支付比例，医保代码，医保适应 症 注1：附件材料按本序列装订 注2：邮箱地址：xkyyyk@126.com