商洛市独生子女病残医学鉴定诊断申请审批表-编号：.docVIP

编号： 商洛市独生子女病残儿医学鉴定诊断申请审批表 县（区） 患儿姓名 商洛市人口和计划生育局制 病残儿 姓名 性别 出生年月 家庭住址 父亲姓名 年龄 结婚年龄 是否近亲结婚 近期 全家 合影 （村、单位、社区居委会加盖公章） 工作单位 职业 职务 母亲姓名 年龄 结婚年龄 工作单位 职业 职务 申请理由： 申请人签字：父 母 年 月 日 男方单位（村）意见 负责人： 年 月 日 女方单位（村）意见 负责人： 年 月 日 男方所在社区居委会意见 负责人： 年 月 日 女方所在社区居委会意见 负责人： 年 月 日 女方（镇）政府、街道办事处调查核实意见： 调查人： 负责人： 年 月 日 患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史： 患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因： 有无子女死亡及其原因： 家系调查： 镇、街道办计生办调查者签名： 调查日期： 年 月 日 县区组织部意见： 年 月 日 县区人事劳动和社会保障局意见： 年 月 日 县区人口计生局审核意见： 年 月 日 市委组织部意见： 年 月 日 市人事劳动和社会保障局意见： 年 月 日 市 鉴 定 组 意 见 病史： 体检： 诊断及鉴定意见： 鉴定组成员签名： 鉴定组副组长签名： 鉴定组组长签名： 年 月 日 市 鉴 定 领 导 小 组 意 见 鉴定领导小组组长签名： 年 月 日（盖专用章） 县区人口计生局审批结论： 年 月 日