湛江市城乡居民基本疗保险.docVIP

湛江市城乡居民基本医疗保险 参保人员门诊特定病种申请表（一） (正面) 姓名 性别 年龄 参保档次 □一档 □二档 所属县（市） 县（市）区 镇（街道） 申请人 联系电话 身份证号码 病历所属 医院 就诊定点医院 病历 住院号 申请病种 名称 □高血压病(Ⅱ期) □冠心病 □慢性心功能不全Ⅱ级以上 □肝硬化（失代偿期） □慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期） □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 □血友病 □类风湿关节炎 □糖尿病 □再生障碍性贫血 □中风后遗症 □珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） □系统性红斑狼疮 □肺结核 □精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病 □帕金森综合症 □甲状腺机能亢进放射性治疗 □泌尿系统结石（体外碎石手术） 打“√” 申请资料 □住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱） □实验室检查单 □特殊检查单 打“√” 临床医师鉴定意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 医院审核意见 盖章： 年 月 日 社保局专家库专家审核意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 社保局复核 意见 医生签名： 年 月 日 医生签名： 年 月 日 科长签名： 年 月 日 备注：详细说明，请看后面须知。 居民特定门诊申请须知 （反面） 1.申请时间和地点：每年5月份、11月份申请，市区参保居民到所属区社保分局申请，五县（市）参保居民到五县（市）社保局申请。 2.申请资料：居民特门申请表，身份证、近2年住院病历复印件（例如：2015年申请，需提供2013、2014或2015年中任意一年的住院病历）。 说明：（1）病历档案资料须从医院病案室复印（全套病历），并加盖医院公章；（2）申请表中“临床医师鉴定意见”一栏，需经本市二类以上定点医院2名中级以上职称临床医师审核其申请资料，提出鉴定意见；（3）申请表中“医院审核意见”一栏，需由医院医保办签署意见并盖医院公章确认。 3.查询时间和领取特门手册：递交申请资料后，（5月份申请的于7月份，11月份申请的于次年1月份）拨打社保咨询服务热线电话12333，报身份证号码查询审批结果。若审批通过，请携带申请人身份证原件和大一寸近期彩色照片到所属社保分局办理特门手册。