ICU重症感染诊治心得.pptVIP

* * 对于重症患者，例如医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)患者，起始充分治疗能够获得最佳临床预后。 充分治疗包括：正确的抗生素、最佳剂量、正确的给药途径（口服、静脉或喷雾）、确保对感染部位的穿透力以及必要时联合给药。 重症HAP或VAP患者的经验性治疗需要应用最佳剂量抗生素，以确保最大疗效（推荐等级I）。 如果患者疑诊MDR病原菌感染，应给予联合治疗（推荐等级II） 。 对于未发现耐药病原体的重症HAP或VAP患者，可选择性给予单药治疗（推荐等级I）。而高危患者则应起始进行联合治疗，直至获得下呼吸道细菌学检查结果证实可以应用单药治疗（推荐等级II） 。 Ref1, P403, C2, Par 2, L1-12 Ref1, P403, C2, Par 2, L1-12 Ref1, P405, C1, Par 3, L1-3 Ref1, P405, C1, Par 5, L1-2 Ref1, P405, C1, Par 7, L1-6 Ref 1.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416. * * * * * 在上面的讲课中我们已经提到，对于β－内酰胺类抗菌药物，一般要求TMIC在40％－50％就可以达到疗效的最大化，但对于碳青霉烯类的药物，临床上要求TMIC达到40％就可以使其疗效最大化。之所以β－内酰胺类药物之间存在着这些细微的差别，可能和抗菌药物与青霉素结合蛋白的亲和性高低有关。 * * * * * * 天津医科大学肿瘤医院2009年1~4月住院病人各类细菌检出率 天津医科大学肿瘤医院2009年1~4月住院病人分离大肠埃希菌67株对抗生素耐药率 天津医科大学肿瘤医院2009年1~4月住院病人分离铜绿假单胞菌66株对抗生素耐药率 天津医科大学肿瘤医院2009年1~4月住院病人分离葡萄球菌157株对抗生素耐药率 经验 目标 形成自家的基于证据的可用指南 细菌及药敏结果数据区域化、细菌及药敏结果按标本来源分层、细菌及药敏结果按感染部位分层、专科医生的介入、权威指南的引入和正确解读. 尽早准确找出责任致病菌，采取针对性靶向治疗 经验治疗 目标治疗 知 器 ——合理选择抗菌药物进行充分治疗 1、选择哪种抗菌药物？ 根据感染部位的病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 2、考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 3、考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响 4、其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 充分治疗（Adequate Therapy) 充分治疗=恰当治疗+正确的治疗时机 不充分治疗=不恰当治疗或/和起始恰当治疗的延误 充分治疗（adequate therapy，AT）定义为在临床诊断重症时感染时给予的抗生素能够覆盖全部检出的病原菌，同时还考虑给药频次等因素。 不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)。 目标：覆盖可能的病原菌， 提高患者的生存率 1.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416. 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日 如何发挥抗生素的最优化的临床效应？ PK（pharmacokinetics) 药物代谢动力学： 研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的