高血压伴慢性心力衰竭的诊治进展.pdfVIP

高血压伴慢性心力衰竭的诊治进展 吴学思了C于j瞄 首都医科大学附属北京安贞医院 展过程对慢性心力衰竭提出了新的“阶段分级”，将从只有心力衰竭危险因素到终末期心力 衰竭的全过程分为A、B、C、D共4个阶段。从而提供了从“防”到“治”的全面概念。“。 新的“阶段分级”方法不同于纽约心脏学会(N1『HA)的心功能分级，是从不同角度提出的两 种不同的概念； 是在老分级的基础上扩展了更广的范围，更加注重从心力衰竭发生的源头 和进程上防治心力衰竭。这种转变是基于对心力衰竭发生发展过程的更加深入的认识。心力 衰竭的发生始于心肌的初始损伤，一旦发生，它就成为一个不断向前发展的过程，即使损伤 停止，这个过程也不会自行停止，除非采取措施阻断其发展。交感神经和肾素-血管紧张素 系统(RAS)在心力衰竭中作用的研究使我们更加深入了解了心力衰竭发生发展的某些具体 机制，确立了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和13一受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的基础 地位。 1高血压已是心力衰竭发展的A或B阶段 高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39％男性心力衰竭和59％女性心力衰竭；而控 制高血压可使新发心力衰竭的危险降低约50％。 高血压伴左室肥厚与患心肌梗死病史但不伴心力衰竭者同属心力衰竭发展的B阶段，相 当于无症状性心力衰竭，或NYHA心功能I级。此时应积极治疗以减轻心肌损伤的程度。而 治疗的关键是阻断或延缓进一步的心肌重构，防止心肌进一步损伤，对已有左室功能不全者， 不论是否伴有症状，都应使用神经内分泌拮抗剂，防止发展成严重心力衰竭的危险。目标是 干预由无症状左室功能异常至心力衰竭的进展。治疗措施： (1)包括所有阶段A的措施。 69 史(I类，A级)。 人群研究明确证明高血压足慢性心力衰竭的一个主要危险因素，表明早期和积极控制血 压是预防心力衰竭的一个很有前景的措施。ACEI、血管紧张素受体阻断剂(ARB)或利尿剂 及f3一受体阻断剂的联合应用能很好的控制高血压，确有效减少因高血压致心力衰竭及其导 致的并发症和病死率。 2高血压伴舒张功能不全 舒张性心力衰竭常见于高血压，尤其伴左室肥厚者，舒张性心力衰竭常先于收缩功能障 碍之前发生，后期可合并出现。单纯性舒张性心力衰竭约占心力衰竭患者的20％60％， 刈。轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，两组血压均下降lOmmHg以上；应 用组织多普勒测定舒张期松弛速度，两组均同样改善，提示降压治疗有益。 其治疗要点是：(1)积极控制血压：舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯高血压 患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。(2)控制心房颤动(AF)心率和心律： 心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率；②AF转 复并维持窦性心律，可能有益。3)应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宣过度，以 免前负荷过度降低而致低血压。逆转左室肥厚、改善舒张功能可用ACEI、B受体阻滞剂等。 地商辛无iE性松弛作用，彳i推荐应朋于舒张性心力衰竭。如同时有收缩性心力衰竭，则以治 疗后者为主。 3高血压伴收缩性左心力衰竭的药物治疗 高血压伴心力衰竭即是属心力衰竭发展的C或D阶段，其治疗与慢性心力衰竭一样。近 20年来，心力衰竭的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模 式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血流 动力学和(或)药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心力衰竭的治疗目标不仅仅是 改善症状、提高生活质量，更重要的是针‘对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低 70 心力衰竭的病死率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、肾 素～血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)阻断剂和13一受体阻滞剂为主，辅以洋地黄制剂的综合 治疗。 3．1利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中起着关键作用，控制缓解心力衰竭症状立竿见影，是 其他任一有效治疗心力衰竭措施的基础。对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者，均应给予利尿剂。～旦病情控制，即可以最小的有效量长期维持，一般需无 控制症状和液体潴留而不能改善心脏重塑和存活率。 3．2肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 3．2．1ACEI 十个ACEI