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永城职业学院学生心理健康档案 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 专业 班级 学号 本人联系电话 家庭联系电话 家庭地址 健康状况(一般 良好 很好) 个人病史 家庭生活环境 家长姓名 与本人关系 工作单位 职务 文化程度 联系电话 家庭的组织结构1 家庭的经济状况2 家长的教育方式与态度3 亲子关系4 是否独生子女 家中排行 对个人有影响的重大生活事件 有无家庭成员的死亡：（ ） 有无父母离异： （ ） 与教师同学关系紧张：（ ） 生活条件改变： （ ） 影响生活的重大挫折：（ ） 其 它： 心理健康状况 1、人格完整 5、适应能力强 综合评价 1、健康状态 2、智力正常 6、自我评价正确 2、不良状态 3、情绪健康 7、人际关系和谐 3、心理障碍 4、意志健全 8、心理行为符合年龄特征 4、心理疾病 心理辅导记录 时间 是否进行个体咨询 是否参加过心理健康讲座 是否参加过与心理健康有关的活动 2011年度 2012年度 2013年度 说明：1家庭的组织结构：（大家庭 小家庭 单亲家庭 离异家庭 再婚家庭） 2家庭的经济情况（较差 一般 良好 很好） 3家长的教育方式与态度（民主 宽松 严厉 放任） 4亲子关系（较差 一般 良好 很好）、 备注：1学生要客观如实填写个人资料。 2学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。