母婴保健技术服务人考核审批表.docVIP

母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 ××× 申请母婴保健 技术服务项目 请在□中划“√” √ 放置宫内节育器术 □应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 √ 取出宫内节育器术 □中期妊娠引产术 √ 孕7周以内的药物流产术 □各种女性绝育术 □孕10-13周钳刮术 □各种男性绝育术 □孕10-16周药物引产术 □男性绝育后的复通术 □缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术 □腹腔镜 □宫腔镜 □孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术） 执业机构名称大兴区青云店镇中心卫生院 填 表 时 间 2012年3月6日 证 书 编 号 北京市卫生局 （一）技术人员简况 姓 名 xxx 性 别 女 年 龄 50 照 片 工作单位 青云店镇中心卫生院 学 历 本科 毕业医学院校 齐齐哈尔医学院 所学专业 临床 技术专科 妇产科 技术职称 主治医师 目前从事专业岗位 计划生育 起始年限 1984.3.15 专 业 技 术 培 训 经 历 大兴区礼贤卫生院妇产科工作 1987.6-1997.10 大兴区榆垡卫生院妇产科工作 1997.10-1998.10大兴区区人民医院妇产科进修 1998.11-至今大兴区青云店镇中心卫生院妇产科工作 专 业 技 术 工 作 简 历 （三）单位及卫生行政部门审核意见 单 位 意 见 单位盖章 负责人签字 xxx 2012 年3月6 日 卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 母婴保健技术服务人员执业许可申请表 （计划生育技术服务-新申请） 申请人：××× 单 位：××× 申请技术服务项目 请在□中划“√” √ 放置宫内节育器术 □应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 √ 取出宫内节育器术 □中期妊娠引产术 √ 孕7周以内的药物流产术 □各种女性绝育术 孕10-13周钳刮术 □各种男性绝育术 孕10-16周药物引产术 □男性绝育后的复通术 缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术 腹腔镜 □宫腔镜 □ 孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术） 提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章） √□《母婴保健技术服务人员执业许可申请表》 √□《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片） √□ 医师执业证书复印件 √□ 医师职称证书复印件（提交最高职称） √□ 学历及学位证书复印件 √□ 身份证复印件 √□《母婴保健技术考核合格证》原件 √□ 近期彩色免冠照片1张（小二寸） 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）： ××× 2012年3月6日 申请单位： （章） 年 月 日 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 ××× 申请母婴保健 技术服务项目 请在□中划“√” √ 放置宫内节育器术 □应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 √ 取出宫内节育器术 □中期妊娠引产术 √ 孕7周以内的药物流产术 □各种女性绝育术 □孕10-13周钳刮术 □各种男性绝育术 □孕10-16周药物引产术 □男性绝育后的复通术 □缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术 □腹腔镜 □宫腔镜 □孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术） 执业机构名称大兴区青云店镇中心卫生院 填 表 时 间 2012年3月6日 证 书 编 号 北京市卫生局 （一）技术人员简况 姓 名 xxx 性 别 女 年 龄 50 照 片 工作单位 青云店镇中心卫生院 学 历 本科