附件2、各专项绩效评价自评表和问卷调查表.doc

附件2、各专项绩效评价自评表和问卷调查表 1、医学重点专科专病 2 2、医疗卫生科研攻关 10 3、社会发展 18 4、统筹城乡项目 26 5、农业科研攻关 35 6、种子种苗专项 44 7、新农村建设科技示范项目 52 8、市重大科技创新项目 61 9、高新技术研发中心 71 10、特色工业功能区研发中心 81 12、专利实施产业化项目 99 13、产学研合作专项 108 14、科技创新服务平台 118 15、国省配套专项 130 16、科技进步奖 140 17、科技创新载体 146 1、医学重点专科专病 杭州市医学重点专科专病专项资金 绩效评价自评报告 项目名称： 项目编号： 承担单位： （盖章） 项目负责人： 项目起止年月： 填报日期： 杭州市科学技术委员会 二○一四年 填报说明 1、项目相关情况请根据项目计划合同书填写，附件中项目计划合同书必须提供。 2、表格中的财务数据（包括项目经费到位、与项目实现经济效益等）请自评报告填报人员询问财务人员后规范、正确填写。 3、项目产生成果情况一栏数据须附佐证材料。 4、项目取得的经济和社会效益情况一栏为从项目立项开始至今的累计数据，对跟项目无关的效益无须填写。 5、验收项目须附验收证书。 一、基本情况 项目及 承担单位基本情况 项目名称 项目合同 起止时间 开始时间 年 月 日 截止时间 年 月 日 所属专科 医院地址 项目负责人 电话 (手机) E-mail 项目联系人 电话 (手机) E-mail 科室人员 结构 总人数 高级 中级 初级 其中 博士 硕士 本专科所属重点专科类型 □国家级 □省部级 □市级 重点专科名称 认定时间 技术来源 □1．自有技术；□2．与国内其它单位联合开发；□3.引进国内技术单位消化创新；□4.引进国外技术单位消化创新 合作单位 本专科有无实验室 □ 有 □ 无 实验室面积 M2 实验室人员数 人 仪器设备总投资 万元 主要仪器 设备台数 台 科技部 卫生部 省科技厅 省卫生厅 市科技局 市卫生局 其他 （注明项目来源） 专科承担科技 项目数（项） 专科获科研经费 （万元） 专科获奖数 （项） 项目实施以来接治病人数（人） 13年数 成果推广应用数（人） 13年数 立项当年数 立项当年数 外聘高级专家人数 外聘技术人员数量 二、项目经费情况 项目经费预算总额及到位情况（万元） 经费来源 市科技局 拨 款 配套 自筹 其 它 合计 合同金额 到位金额 项目经费管理情况 是否有专项管理制度 □是 □否 是否单独列帐 □是 □否 项目经费 使用情况 （万元） 支出项目 合同计划支出 实际支出 1.人员费 2.设备费 3.能源材料费 4.设计试验费 5.信息费 6.会议调研费 7.租赁费 8.验收费 9.其它费用 合计 三、项目执行情况 按计划进度的合同指标 完成情况 主要合同指标 □ 完成 □ 基本完成 □ 未完成 已验收项目情况 验收时间 验收结论 □合格 □基本合格 □不合格 正在进行项目情况 项目进度 1．按计划进行 5．停顿 2．进度超前 6．申请撤消 3．进度延后 7. 逾期 4.正在申请验收 项目拖延、停顿、等的主要原因 1．计划指标过高 4．技术骨干变动 2．资金不落实（不到位） 5．立题不当 3．不可抗拒因素 6．其它原因（具体说明） 四、项目取得的成果情况 发表或撰写学术论文（篇） 和专著（部） 国际专业 学术期刊 中华医学 系列期刊 其他全国性CN刊号期刊 地方CN 刊号期刊 已投稿还未发表论文数 专 著 学术交流情况 主办国际学术 会议（次） 主办全国性学术会议（次） 出国进修及培训（人次） 参加国际学术会议（人次） 国内来本科室进修