机械通气的几个问题探讨.pptVIP

安徽省立医院ICU 刘宝 教 授 六、撤离机械通气时机的把握 3， 目前对于撤机时机的把握主要依据临床经验和对一些生理指标的综合分析，包括：导致呼吸衰竭的原因和诱因基本得到控制；体温基本正常；氧合和通气功能指标在一定允许范围内；血流动力学相对稳定；神志基本清醒（Glasgow 昏迷评分＞13）；良好的吞咽和咳嗽反射。 机械通气中的几个问题探讨 一、急性通气的目标和应用指征 1、为治疗原发病争取时间，改善病人的预后； 2、充分的通气和氧合； 3、稳定的血流动力学状态； 4、尽量减少和防止肺损伤。 一、急性通气的目标 一、急性通气的应用指征 1、应用范围 以通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌 无力、格林 - 巴利综合征、胸廓畸形、药物中毒等所致中 枢性呼衰等。 (2) 以换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。 (3) 需要强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。 一、急性通气的应用指征 1、应用范围 禁忌证和相对禁忌证： 气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管食管瘘，缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 一、急性通气的应用指征 2、机械通气时机 (1) 针对呼吸衰竭的一般治疗方法效果不明显，而病情有恶化趋势； (2) 呼吸形式严重异常：呼吸频率35～40 次/min或＜8 次/min，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； (3) 意识障碍； (4) PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尤其是吸氧后仍＜50 mmHg； (5) PaCO2进行性升高，pH 动态下降。 一、急性通气的应用指征 2、机械通气时机 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 动态观察病情变化，尤其是呼吸形式和神志的变化。若 使用常规治疗仍不能防止病情进行性发展，应及早上机。 (2) 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌 证。 (3) 撤机的可能性。 (4) 社会和经济因素。 二、通气参数的调定 1、FiO2 大于50％时须警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 2、VT 一般为6～15 ml/kg。调节原则是：首先应避免气道压过高，即平台压不超过30 ～35 cmH2O。随着气压伤被逐渐认识，临床医生已倾向于选择较小的VT，目前广泛推荐的VT是8～10 ml/kg。此外，应与RR 相配合，以保证一定的分钟通气量。 二、通气参数的调定 3、RR ①应与VT相配合，以保证一定的MV。 ②应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12～20 次/min；而对ARDS 等限制性通气障碍的疾病， 以较快的频率辅以较小的潮气量通气， 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。 ③应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。 二、通气参数的调定 4、I/E 一般为1/2。采用较小I/E 可延长呼气时间，有利于 呼气， 在COPD 和哮喘时常用， 一般可小于1/2。 在ARDS时 可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1），使吸气时间延 长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体 分布和氧合。 二、通气参数的调定 5、流速波形 一般有方波、正弦波、加速波和减速波4 种。与 其他3 种波形相比， 减速波使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。加速波应用较少。 6、吸气峰流速 对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40～80 L/min。 7、吸气末暂停时间 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20％。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。 二、通气参数的调定 8、PEEP 不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD 可予3～6 cmH2O， ARDS则可高达10～15 cmH2O，甚至更高。一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。 9、同步触发灵敏度（trigger） 可分为压力和流速触发2 种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。 10、叹气（sigh） 机械通气中间断给予高于潮气量50％或100％的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。 四、呼吸机与自主呼吸的对抗 1、表现和监测 患者躁动不安、呼吸困难、呼吸节律和呼吸动度不规则、心率和血压波动、氧饱和度下降、