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中国技术创业协会科技创业投资奖申报表 机构名称：_____________________________________________ 注册地址：_____________________________________________ 法人代表（负责人）：_____________________________________ 联 系 人：_____________________________________________ 联系电话：_____________________________________________ 科技创业投资奖说明 一、科技创业投资奖项设置： 科技产业投资奖五名、科技投资机构活跃奖五名、科技投资收益奖五名、优秀科技投资管理团队奖五名、科技投资业务创新奖五名。 二、奖励原则： 1、科技产业投资奖：综合类奖项，主要奖励在投资科技型中小企业方面有突出贡献和杰出表现的创业风险机构； 2、科技投资机构活跃奖：主要奖励每年投资科技型中小企业数量最多，表现积极、活跃的创业风险机构； 3、科技投资收益奖：是衡量创业风险机构投资效益比最高的奖项，主要奖励在投资科技型中小企业方面回报出色、收益最高的创业风险机构； 4、优秀科技投资管理团队奖：是衡量创业风险机构人员素质及能力的奖项，主要奖励在投资科技型中小企业方面有丰富管理经验、人员机构合理、合作默契并有良好业绩的创业风险机构； 5、科技投资业务创新奖：是衡量创业风险机构创新意识以及能力的奖项，主要奖励在投资科技型中小企业方面运作模式创新的业风险机构。 三、科技创业投资奖申报条件： 在中国境内注册的创业风险投资机构：包括创业风险投资企业、创业风险投资基金、创业风险投资管理企业。 机构名称 成立时间 管理资金规模 （万元） 业务部门 通讯地址 负责人 联系人 电话 传真 邮件 是否是国家级高新技术产业开发区内企业 □是 □否 所属调查单位名称：_____________________________________________ 推荐意见：___________________________________________________ 调查负责人或调查员签字: ________________________________________ 是否是中国技术 创业协会会员 □是 □否 是否为获得科技型中小企业创业投资引导基金资格的机构 □是 □否 企业简介： （主要内容：历史沿革、团队简介、总体业绩介绍（企业规模、近年投资项目数与金额、投资行业与阶段、上市及其他退出情况、收益情况等）、典型案例等，可配图表；字数在1000-1500以内；可附页）  奖项一：科技产业投资奖 截至2010年累计投资企业数量 截至2010年累计投资科技型中小企业数量 截至2010年累计投资总额（万元） 截至2010年累计投资科技型中小企业投资额（万元） 2010年度是否有对产业发展具有影响力的投资案例（如有则请另附说明） 奖项二：科技投资机构活跃奖 2010年度投资企业数量 2010年度投资科技型中小企业数量 2010年度投资总金额（万元） 2010年度投资科技型中小企业投资额（万元） 2010年度退出的科技型中小企业数量 上市退出数 并购退出数 奖项三：科技投资收益奖 2010年总收入（万元） 2010年投资科技型中小企业的收入（万元） 2010投资收益率% 2010年投资科技型中小企业的收益率% 奖项四：优秀科技投资管理团队奖 团队组成（限报5个以内核心成员名单）： 截至2010年累计投资于科技型中小企业的项目比例 团队成员平均从事创业投资业务年限 近五年投资科技型中小企业收益率超过（含）100％以上的项目数 工作背景（平均每个成员所涉及的专业数） 学历构成 当前受托管理的基金（机构）数量（附名单） 博士占比% 硕士占比% 奖项五：科技投资业务创新奖 业务创新描述 （例举投资于科技型中小企业的案例，主要描述创投机构的运作模式，包括：资金筹集、投资方式、市场开拓、制度建设、上市等辅导措施） 7