附表5-1 （适用P3402C、P3403C） （留院备查用）.docVIP

附表5-1 (適用P3402C、P3403C) (留院備查用) 慢性腎臟疾病(CKD)個案照護營養追蹤記錄總表 CKD病患編號： 姓 名： 性別：□男□女 病歷號碼： 主治醫師： 身份證字號： 出生日期： 年 月 日 收案日期： 年 月 日 身高： 公分 理想體重： 公斤 日 期 項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 MDRD-S（ml/min/1.73m2） CKD Stage 體位測量 體 重*（公斤） 水腫 □無 水腫 □無 水腫 □無 水腫 □無 □有 □有 □有 □有 ％理想體重* 校正體重（公斤） 體位 □ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦 □ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦 □ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦 □ □ □ □ □ 肥 重 適 輕 瘦 一、檢測資料：有星號*者為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力勾選 有星號*者為必填項目 日 期 項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 攝取量 建議量 攝取量 建議量 攝取量 建議量 攝取量 建議量 攝食 評估 熱量(Kcal)* 蛋白質(g)* 營養診斷與飲食問題 熱量攝取* □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 蛋白質攝取* □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 補充低蛋白點心 □總是□經常□偶爾□無 □總是□經常□偶爾□無 □總是□經常□偶爾□無 □總是□經常□偶爾□無 飽和脂肪攝取 (吃肉時會吃肥肉及皮) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 磷攝取* (全穀/堅果/調味料) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 鈉攝取* (加工醃漬/湯汁) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 鉀攝取 (湯汁/茶) □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 纖維質攝取 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 單糖攝取 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 水分攝取 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 □過多 □適當 □不足 磷結合劑使用正確性 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 飲食控制動機 □強烈□普通□勉強□無 □強烈□普通□勉強□無 □強烈□普通□勉強□無 □強烈□普通□勉強□無 觀念正確性 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 □良好 □尚可 □不良 日 期 項 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 衛教項目 蛋白質食物與腎病之關係 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 簡易食物份量與代換 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 低蛋白飲食原則 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 糖尿病腎病變飲食調整 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 增加熱量攝取:油脂補充技巧 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 增加熱量攝取:純糖類補充技巧 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 低氮點心製作指導 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 低磷飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 低鈉飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 低鉀飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 高膽固醇/三酸甘油酯飲食 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 營養醫療補充品使用 □