附表5-2 （适用P3402C、P3403C）（黏贴病历用）.docVIP

附表5-2 (適用P3402C、P3403C)(黏貼病歷用) 慢性腎臟疾病(CKD)個案照護營養記錄 CKD病患編號： - (TSN透析院所代號-流水號) 姓 名： 性別：□男 □女 主治醫師： 病歷號碼： 出生日期： 年 月 日 衛教日期： 年 月 日 身高*： 目前體重*： 理想體重*： ( % of IBW) 校正體重： 營養診斷與飲食問題 熱量需求* Kcal/day 營養介入策略 飲食計 主食： 份 肉魚豆蛋： 份 水果： 份 蔬菜： 份 油脂： 份 低氮澱粉： 蛋白質需求* g/day 熱量攝取* □過多□適當□不足 蛋白質攝取* □過多□適當□不足 蛋白質食物與腎病之關係 □有 □無 補充低蛋白點心 □總是□經常□偶爾□沒有 簡易食物份量與代換 □有 □無 飽和脂肪攝取 □過多□適當□不足 低蛋白飲食原則 □有 □無 磷攝取* □過多□適當□不足 糖尿病腎病變飲食調整 □有 □無 鈉攝取* □過多□適當□不足 增加熱量攝取:油脂補充技巧 □有 □無 鉀攝取 □過多□適當□不足 增加熱量攝取:純糖類補充技巧 □有 □無 纖維質攝取 □過多□適當□不足 低氮點心製作指導 □有 □無 單糖攝取 □過多□適當□不足 低磷飲食 □有 □無 水分攝取 □過多□適當□不足 低鈉飲食 □有 □無 磷結合劑使用正確性 □良好□尚可□不良 低鉀飲食 □有 □無 飲食控制動機 □強烈□普通□勉強□無 高膽固醇/三酸甘油酯飲食 □有 □無 觀念正確性 □良好□尚可□不良 營養醫療補充品使用 □有 □無 評 值 飲食學習意願 □強烈□普通□勉強□無 外食原則與建議 □有 □無 衛教後認知程度 □完全了解 □大部分了解 □部分了解 □完全不了解 年節飲食指導 □有 □無 整體營養狀況 □良好 □尚可 □不良 食慾不振飲食對策 □有 □無 衛教對象簽章 衛教營養師簽章 咀嚼不良飲食對策 □有 □無 1 *為必填項目，其餘項目可依醫療院所能力勾選 營養衛教項目依臨床狀況與需求而調整，並將已執行項目記錄。