保险实务 教学课件 作者 李杰 bxsw8 8.1.pptVIP

任务 理解人身意外伤害保险 业务操作一 理解人身意外伤害保险的含义 步骤1：界定人身意外伤害 1.熟悉人身意外伤害保险的含义 人身意外伤害保险简称意外伤害保险或意外险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害而导致死亡或残疾时，保险人按照合同约定给付保险金的保险。 2.理解人身意外伤害保险的条件 (1)外来原因引起的  外来原因引起的是指伤害是由被保险人身体之外的因素造成的。例如，机械性的碰撞、摔砸、打压及动物的叮咬、物理性的电击、光辐射和化学性的酸、碱、毒剂、毒气对人体的伤害等。如果伤害来自被保险人身体内部，则不属于意外伤害的范围。例如，因脑溢血摔倒后受伤就不属于意外伤害的范畴。 (2)非本意的 非本意的是指意外事件的发生并非被保险人的主观愿意，也不是被保险人所能预见的。被保险人故意自残、自伤所导致的伤害，以及被保险人可以预见、可以抗拒的事件所造成的伤害都不属于意外伤害，保险人不承担任何保险责任。例如，某人服用大量安眠药而死亡，这是故意行为造成的，其结果是可以预料的，因此不属于非本意；打架、斗殴、酒后驾车、强行扒车等造成的伤残或死亡，这种结果是可以预料和事先防止的，因而也不属于非本意。 (3)突发的突发的是指造成意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。如果是长期在某种条件下工作而造成的身体伤害，如逐渐形成的职业病，就不属于意外事故的范畴。这一点强调的是伤害必须是瞬间发生、无法躲避的事故造成的。以上三个条件必须同时具备，缺少任何一个都不能构成意外伤害保险中的意外伤害。然而，这三个条件只是对意外伤害做了质的规定，在实际业务中运用时常常会产生很多异议。所以，绝大多数意外伤害保单中都列举出了除外责任，这样会使意外伤害责任的判定更容易。 步骤2：明确人身意外伤害保险的分类 2.根据承保的风险不同 3.按投保方式不同 案例8-1 摔倒后猝死意外险能赔吗? 腊月二十五一大早，家住县城的老张骑着自行车办年货，不慎摔倒后猝死。在这之前，老张曾在保险公司投保了一份意外伤害保险，因此，老张的家属就到保险公司索赔，结果却遭到了拒绝。据介绍，被保险人老张摔倒后造成其左颧骨部位有一处3厘米×6厘米皮挫伤和左膝部有一处4厘米×4厘米皮挫伤。保险公司拒赔的理由是，虽然是意外摔倒在先，死亡在后，但是在通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死亡。保险公司称，现有证据不足以证明摔倒是引发老张死亡的直接原因，从而表示老张的死亡不符合案件所涉之保险合同承保范围。问题：保险公司的拒赔理由是否充分?为什么? 分析提示：在这一理赔纠纷案中，最关键的争议点在于“猝死”是否属于意外伤害。 据了解，在涉及被保险人“猝死”的保险合同诉讼中，如果被保险人因为疾病或者意外伤害而死亡，则根据民事诉讼法的一般举证规则，继承人或者受益人有义务提供证据证明被保险人因疾病或者意外伤害而死亡。在被保险人的继承人或者受益人证明自己的主张后，保险人欲拒绝支付保险金，须提供有效的证据进行反驳。由此看来，老张的家人需要举证证明老张猝死属于非疾病死亡才可获得理赔。 其实，在法律方面对猝死举证也有不同的规定，如《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定：“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。”由此继承人或受益人只要完成基本的举证责任即可，如举证证明被保险人的死亡是意外的、非故意或者犯罪行为所导致的死亡等即可。保险公司欲免除支付保险金的责任，必须证明被保险人的死亡是由除外责任范围内的原因所导致的，如自杀、犯罪等。如果保险公司不能证明被保险人死亡原因在除外责任范围内，则需要支付保险金。 对于上述两种规定，可能给法官裁定判决留下了很大的自由空间。在个别法院，也有认为被保险人摔倒后“猝死”符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征。被保险人被诊断为“猝死”，并非病理诊断，且未排除非疾病死亡的可能，因此，建议投保人、被保险人、继承人或者受益人，一定要了解相关法律知识，提前收集有力证据，以便在理赔时占据主动。所以，本案中，保险公司的拒赔理由充分，不需承担意外险的赔偿责任。 业务操作二 选择人身意外伤害保险 意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。 意外伤害保险有三层含义： 第一，必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、非本意的。 第二，被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。 第三，意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果两者之间有着内在的、必然的联系，即意外