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城市轨道交通安全保护区施工 安全保障承诺书 编号： 申请 人 填 写 申请人（法人） 公司名称 （盖章） 项目名称 项目位置 施工内容 施工计划时间 受影响城市轨道交通范围 安全保障承诺书 我司 项目，全部或部分位于城市轨道交通安全保护区，申请于 年 月 日至 年 月 日进行 施工作业。根据《城市轨道交通运营管理办法中华人民共和国建设部令第140号深圳市地铁运营管理暂行办法 一、委托有资质单位承担该项目施工，并采取有效措施确保施工不会对城市轨道交通设施与运营安全构成不利影响。 二、委托有资质的第三方监测单位对受影响区域的城市轨道交通设施进行监测，各项监测指标控制在《城市轨道交通安全保护控制指标 三、当监测值接近《城市轨道交通安全保护控制指标控制指标 四、我司组织对施工项目竣工验收时，将增加施工对城市轨道交通设施与运营安全影响的验收内容，并接受深圳市地铁运营管理办公室和深圳市地铁集团有限公司的监督。 五、我司清楚和理解，深圳市地铁集团有限公司对我司提交的设计方案、施工方案的技术审核，不减免我司、设计、施工、监理建设各方的任何责任。 申请人（盖章）： 年 月 日 注：本表一式二份。 1