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政府采购融资担保申请表 申请日期： 年 月 日 申请企业基本情况 企业名称： 　 　 　 　 　 　 办公地址： 法定代表人： 联系电话： 　 企业性质： 产业类型： 注册资金： 　 工商登记号： 登记日期： 最近年检日期： 组织机构代码号： 登记日期： 最近年检日期： 开户银行： 基本账户号： 　 申请担保金额： 担保期限： 申请融资用途： 拟融资银行： 申请企业财务状况 单位：万元 时间： 年 月 年 月 年 年 资产总额： 　 负债总额： 　 其中：银行贷款 销售收入： 　 利润总额： 　 本次政府采购中标情况 项目名称： 采购人： 中标时间： 　 中标金额： 履约期限： 采购合同号： 采购人资金来源： 　 已中标项目资金需求： 　 　 　 　 　 以往政府采购中标情况（近两年内） 累计参与 省级： 次 市县级： 次 累计中标 省级： 次 市县级： 次 累计中标金额 　 验收合格 省级： 次 市县级： 次　 主要投标领域 主要中标项目 中标时间 　采购人 　中标金额 　合同编号 　履约情况 　备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 *请在申请表上加盖公章 申请政府采购融资担保资料清单 序号 材 料 名 称 1 填写完善的《担保申请表》 2 企业简介（包括近三年主营业务、股权、注册资本等企业基本情况的变动及变动原因简述；近三年主要业绩及大事记；企业股东简介；企业分支机构及关联企业基本情况；企业管理现状自评。） 3 经年检的《营业执照》、《组织机构代码证》、《税务登记证》副本复印件； 4 注册、增资《验资报告》复印件； 5 企业章程复印件； 6 《贷款卡》复印件、年检凭条、企业及法定代表人（实际控制人）征信记录； 7 上两个年度的财务报告、申请担保时最近一个月及上一年度同期的财务报表及财务报表附注； 8 企业已有的《资信等级证书》、《资产评估报告》复印件（如有）； 9 《法定代表人身份证明书》原件、法定代表人签字和印章样本、法定代表人身份证复印件；财务负责人签字样本和身份证复印件；如公司委托非法定代表人办理相关事项，需有《法人授权委托书》及代理人身份证复印件；董事或股东名单及签字样本；； 10 董事会或股东会关于融资担保（列明融资银行、融资额、融资期限及担保公司）与反担保措施的决议原件； 11 企业或项目的其他重要证明材料（主要经营合同、近三个月银行对帐单、生产经营许可证、进出口许可证等复印件）； 12 已中标项目的投标书、中标通知书和政府采购合同。 13 担保公司要求提供的其他材料。 * 上述表格中凡要求提供复印件的材料均需加盖公章并在验收材料时出示原件，以供查验。 1