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吉安市离退休人员领取养老金待遇资格认证表 原单位 名称 发放盘编号 姓名 身份证号码 性别 男□ 女□ 出生时间 离退休时间 离退休类别 退休 □ 病退 □ 提前退□ 离休□ 工残退□ 户口所在地 联系方式 手机号码： 联系地址 电话号码： 家庭成员（父母、配偶、儿女） 关系 姓名 出生年月 是否退休 联系电话 工作单位或居住地址 本人签名： 街道（社区）基层保障服务所（站） 经办人： 年 月 日