商业医疗保险中地道德风险研究.pdfVIP

商业医疗保险中的道德风险研究 潘虎成。熊奇舟@尹澄溪@ 摘要商业医疗保险是道德风险较高的保险产品之一，为了应对这一风险，保险公司传统的防范方法是 比例赔付和设定免赔额。而在中国现存的“以药养医”的背景下，医生成了催生道德风险的一个更为主要的因 素。本文从患者和医生两个角度分析了各自的道德风险，得出了比例赔付无效的结论。随后，本文从长期和短 期两个角度，给出了解决的方案。 关键词道德风险 以药养医 比例赔付全额赔付 一、中国商业医疗保险现状 近年来，我国商业健康保险市场一直保持着较快发展水平。表现为：一是经营主体数量不断增加， 到2005年，有资格经营健康保险的主体增加到50个以上。二是业务规模快速增长，1997年健康保险 的年均增速。四是覆盖人群逐步扩大，据统计，2005年卜6月有效承保人次3．63亿人次。五是服务 领域日益拓宽，不再局限于简单的费用报销和经济补偿，逐步向预防保健、健康教育、医疗指导等附加 值服务的方向发展。六是产品种类迅速增加，目前已达300多个。 但是，还是存在不少问题。一是总体业务规模不大，保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一 计，在经营健康险的保险公司中，80％以上的公司赔付率超过80％，其中40％左右的公司赔付率超过100％， 个别公司甚至高达200％，再加之代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。三是费率居高不 下，相关产品的费率下调困难。(以上数据来自各年《中国保险年鉴》) 二、商业健康保险的供求分析 (一)需求分析 随着生活品质的提高和保险意识的加强，人{『J对健康保险的需求表现得越来越旺盛。概括起米，健康 险的需求主要呈现以下特点： l、有效需求主体的范围在不断扩大 长期以来，受人们经济水平的限制，商业健康保险曾一度被视为“奢侈品”，多数人的需求仅限于满 足个人的基本生存需要。随着近几年国内经济的快速发展，人们的需求层次在不断提高，对个人健康状况 的关注程度也在提升，而医疗费用的不断上涨使许多人意识到仅仅依靠自身的力量解决健康保障问题是 。潘虎成，男，北京大学经济学院04级本科生。 圆熊奇舟，男，北京大学经济学院04级本科生。 囝尹澄溪，男，北京大学经济学院04级本科生。 ·138· 十分有限的，对商业健康保险的需求也从以往的“隐性需求”变为“显性需求”。与此同时，在人才竞争 日益激烈的情况下，作为员工福利保障体系之一的健康保险也得到了越来越多用人单位的青睐。同时，在 “十一五”规划中，农民的医疗保障问题被提上日程，商业健康保险在农民医疗保障方面也应该发挥相应 的作用。 2、健康保险的保障需求呈多元化发展 随着工作节奏的加快和生活压力的增强“，亚健康”已成为都市人的一大通病，许多疾病呈现出年 轻化的趋势，近几年企业界和演艺界许多名人的“英年早逝”现象使得人们越来越关注自己的身体状况， 大家都开始意识到事前防范的重要性，对日常保健的需求明显增加。同时“银发时代”的到来和中国未 来家庭结构的变化又让人们对年老时的医疗保障产生担忧，希望能有一个合适的风险转移和共担机制。 因此，目前健康险市场的供给状况已远远落后于市场需求的发展。 (二)供给分析 1、市场供给主体日益增多 目前，我国健康险市场的供给主体除了传统的中资寿险公司以外，近几年又新添了三大经营主体，一 是根据新《保险法》的规定，从2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。在新《保险 法》出台前后，许多产险公司都着手加大健康保险产品的开发和专业人才的储备力度，准备在短期健康险 市场上占得一席之地：二是随着我国加入WTO后保险市场保护期的结束，更多的有着国际背景的合资寿 险公司和外资寿险公司将全面渗入我国保险市场，从而加剧健康险市场竞争的激烈程度：三是在健康保 险专业化经营的发展趋势引导下，专业的健康保险公司将成为健康险市场的又一大竞争主体。2004年， 保监会连续颁发了人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健康和阳光健康5家专业健康保险公司的筹建 批文，而2005年人保健康险公司和平安健康险公司的开业则将健康保险的专业化经营从理念变为现实。 2、产品供给虽然丰富，但是产品设计单一、雷同率高 据不完全统计，目前健康保险市场上销售的健康险险种多达近300种，但仔细分析各险种的具体内 容，可以发现大多数险种都是大同小异，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险及住