内外科系统质量安全管理与持续改进评价标准.docVIP

内外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、质量管理（12） 3 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 （1）科主任不了解全面质量管理内容重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 　 （2）缺科室质量管理小组及制度 0.5 　 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 　 （4）科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 　 3 2、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 1 　 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 　 （3）未体现全面、全过程质量管理 1 　 2 3、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 （1）缺培训记录 1 　 （2）抽查考核不合格，每人次扣0.5分 1 　 4 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 （1）缺全员培训计划 1 　 （2）科室人员对质量管理要求不熟悉 1 　 （3）无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 0.5 　 （4）无开展新技术新业务工作培训 0.5 　 （5）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 0.5 　 （6）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 0.5 　 二、医疗规范（8） 5 1、有常见多发病“临床分诊指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作，患者收入住院治疗应有标准或规范 （1）缺“临床诊疗指南” 1 　 （2）未落实“临床诊疗指南” 1 　 （3）缺“医疗护理操作常规” 1 　 （4）未落实“医疗护理操作常规” 1 　 （5）缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 0.5 　 （6）缺门诊患者收入住院标准或规范 0.5 　 1 2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 （1）缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 0.5 　 （2）无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 　 2 3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 （1）缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 0.5 　 （2）无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 0.5 　 （3）血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 1 　 三、医疗安全（20） 8 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论 （1）科室人员对《条例》内容不了解 1 　 （2） 缺科室组织学习《条例》记录 0.5 　 （3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 1 　 （4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 1 　 （5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 1 　 （6）未建立医疗差错或事故登记本 0.5 　 （7）医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 2 　 （8）未登记、讨论发生的差错事故 1 　 4 2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 （1）未按流程要求确认诊疗方案 2 　 （2）各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分 1 　 （3）临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 1 　 2 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 （1）科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1 　 （2）异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分 1 　 2 4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 （1）缺“危重患者管理制度” 0.5 　 （2）危重患者抢救未进行全科讨论 0.5 　 （3）科室对危重患者